Maladie hépatique associée à la nutrition parentérale : marqueurs précoces et thérapie avec supplémentation entérale en oméga-3

Conception de la recherche et méthodes Conception de l'étude. Il s'agit d'une étude en deux parties qui comprend une période d'observation initiale au cours de laquelle les marqueurs du PNALD sont évalués, suivie d'un essai randomisé et contrôlé de supplémentation entérale en ω3PUFA pour le traitement du PNALD. Les patients qui n'ont pas développé de PNALD seront éligibles pour la première partie de l'étude évaluant les marqueurs précoces et pourront ensuite continuer avec la deuxième partie de l'étude si PNALD se développe. Si un patient est transféré vers un site d'étude et a déjà développé un PNALD, le patient ne sera pas éligible pour la première partie, mais pourra être inclus dans la deuxième partie de l'étude. Les enquêteurs seront chargés de recevoir le consentement éclairé pour l'inscription au protocole d'étude de la part du parent ou du tuteur légal du patient.

La première partie de cette étude sera observationnelle pour évaluer les marqueurs précoces menant au PNALD. Dans le cadre de l'étude de recherche, les sujets subiront des évaluations de base et en série (toutes les 2 semaines pendant le premier mois, suivies d'évaluations mensuelles pendant 6 mois) des cytokines inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-alpha), du stress oxydatif marqueurs (8-isoprostane, 8-hydroxydeoxyguanosine, glutathion peroxydase), marqueurs de la fibrose hépatique (TIMP-1), marqueurs de la production endogène de stéroïdes (glucagon et ACTH) et acides biliaires sériques totaux, profils des acides gras essentiels et calprotectine (voir Annexe III). D'autres résultats de laboratoire qui sont tirés selon la norme de soins pour tous les patients NP, y compris les panels de chimie, les numérations globulaires complètes, la protéine c-réactive et la bilirubine directe, seront également enregistrés. Tous les échantillons de sang prélevés pour l'étude seront programmés avec des prélèvements sanguins conformes aux normes de soins, de sorte qu'il n'y a pas de piqûres d'aiguille supplémentaires pour les participants à l'étude. Les données nutritionnelles, y compris la quantité de protéines, de lipides et de dextrose fournies par PN, et la quantité d'alimentation entérale seront enregistrées chaque semaine pendant la durée de l'étude.

Lorsqu'un sujet développe un PNALD (trois concentrations directes consécutives de bilirubine > 2 mg/dL) et qu'il est capable de tolérer au moins les aliments trophiques (1 mL Q12h), le sujet sera randomisé dans le groupe témoin (notre pratique hospitalière actuelle, y compris l'avancement alimentation entérale, ursodiol et PN cyclique, mais pas les ω3PUFA) ou le groupe de traitement actif (pratique hospitalière actuelle plus l'ajout d'une supplémentation entérale en ω3PUFA de 1 g/kg/jour avec une dose maximale de 4 g/jour pendant 12 semaines période). Tous les patients débuteront à 1 g/kg/jour avec une dose maximale de 4 g/jour. La dose de 1 g/kg/jour est la même dose utilisée par les chercheurs du Children's Hospital de Boston dans les recherches sur les ω3PUFA par voie intraveineuse. Ils ont également utilisé une dose maximale de 4 g/jour pour les patients pesant ≥ 4 kg. Il n'y aura pas de titration de dose. Les doses peuvent être divisées de sorte que les patients ne reçoivent que 1 g par dose. Par conséquent, si un patient pèse 3 kg, il recevra 1 g trois fois par jour. La fréquence maximale sera de 4 fois par jour. Tous les ω3PUFA seront fournis sous forme de capsules remplies de liquide de 1 g de Lovaza (préciser le fabricant). Par conséquent, la dose d'un patient sera de 1 gélule par kg de poids avec un maximum de 4 gélules par jour. Au fur et à mesure que les patients grandissent, le Lovaza sera maintenu à 1 g/kg/jour arrondi à la capsule la plus proche et sans dépasser 4 g/jour. Afin d'administrer la dose, l'infirmière prélèvera le liquide d'une gélule de Lovaza 1 g et la donnera à l'enfant via une sonde d'alimentation ou par voie orale si l'enfant n'a pas de sonde d'alimentation placée.

La randomisation aura lieu dans le service de pharmacie Le Bonheur sur la base d'une liste bloquée de numéros aléatoires (c'est-à-dire que les patients recevant des numéros d'inscription impairs seront randomisés dans un groupe et ceux avec des numéros pairs seront randomisés dans le groupe alternatif). À la fin de la période de 12 semaines, l'étude deviendra ouverte, les sujets du groupe témoin qui continuent d'être atteints de PNALD recevront une supplémentation entérale en ω3PUFA de 1 g/kg/jour. Ces patients auront également une dose maximale de 4 g/jour s'ils pèsent ≥ 4 kg. Il n'y aura pas de titration de dose. La supplémentation en ω3PUFA se poursuivra jusqu'à la résolution du PNALD (bilirubine directe < 2 mg/dL) ou jusqu'à ce que les investigateurs déterminent que le patient ne tire aucun bénéfice de la supplémentation en ω3PUFA. Il n'y aura pas de prises de sang supplémentaires pour cette phase de l'étude.

Tous les patients seront suivis dans l'étude pendant 6 mois ou jusqu'à l'arrêt de la NP, ou jusqu'à la sortie de l'hôpital sans développement de PNALD. Si un patient de l'étude atteint de PNALD sort de l'hôpital pendant la période d'étude, le patient sera encouragé à poursuivre l'étude et à recevoir Lovaza à domicile et à subir les évaluations mensuelles restantes de l'étude dans la clinique de gastroentérologie pédiatrique affiliée.

Chaque évaluation d'étude comprendra une surveillance en laboratoire où 2 ml supplémentaires de sang seront prélevés en conjonction avec des tests de laboratoire de routine cliniquement nécessaires. Cette prise de sang devrait prendre moins de 5 minutes. Toutes les autres informations sur l'étude peuvent être recueillies à partir d'évaluations de patients cliniquement nécessaires (c'est-à-dire poids, antécédents alimentaires, médicaments, formulation de PN) et ne devrait pas nécessiter de temps supplémentaire pour participer à l'étude.