Doença hepática associada à nutrição parenteral: marcadores precoces e terapia com suplementação enteral de ômega-3

Projeto de Pesquisa e Métodos Projeto de Estudo. Este é um estudo de duas partes que inclui um período de observação inicial quando os marcadores para PNALD são avaliados, seguido por um estudo randomizado e controlado de suplementação enteral de ω3PUFA para tratamento de PNALD. Os pacientes que não desenvolveram PNALD serão elegíveis para a primeira parte do estudo avaliando marcadores precoces e poderão continuar com a parte dois do estudo se PNALD se desenvolver. Se um paciente for transferido para um centro de estudo e já tiver desenvolvido PNALD, o paciente não será elegível para a primeira parte, mas poderá ser incluído na segunda parte do estudo. Os investigadores serão responsáveis ​​por receber o consentimento informado para inscrição no protocolo do estudo dos pais ou responsável legal do paciente.

A primeira parte deste estudo será observacional para avaliar os marcadores precoces que levam ao PNALD. Como parte do estudo de pesquisa, os indivíduos terão avaliações iniciais e seriadas (a cada 2 semanas durante o primeiro mês, seguidas de avaliações mensais por 6 meses) de citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-alfa), estresse oxidativo marcadores (8-isoprostano, 8-hidroxidesoxiguanosina, glutationa peroxidase), marcadores para fibrose hepática (TIMP-1), marcadores para produção endógena de esteróides (glucagon e ACTH) e ácidos biliares séricos totais, perfis de ácidos graxos essenciais e calprotectina (ver Apêndice III). Também serão registrados outros resultados laboratoriais obtidos de acordo com o padrão de tratamento para todos os pacientes de NP, incluindo painéis de química, hemograma completo, proteína c-reativa e bilirrubina direta. Todas as amostras de sangue coletadas para o estudo serão agendadas com coletas de sangue padrão, de modo que não haja picadas de agulha adicionais para os participantes do estudo. Os dados nutricionais, incluindo a quantidade de proteínas, lipídios e dextrose fornecidos pela NP, e a quantidade de alimentação enteral serão registrados semanalmente durante o estudo.

Quando um indivíduo desenvolve PNALD (três concentrações diretas consecutivas de bilirrubina > 2 mg/dL) e é capaz de tolerar pelo menos alimentação trófica (1 mL Q12h), o indivíduo será randomizado para o grupo controle (nossa prática hospitalar atual, incluindo avanço de alimentação enteral, ursodiol e NP cíclica, mas não ω3PUFA) ou o grupo de tratamento ativo (prática hospitalar atual mais a adição de suplementação enteral de ω3PUFA de 1 g/kg/dia com uma dose máxima de 4 g/dia por 12 semanas período). Todos os pacientes serão iniciados com 1 g/kg/dia com uma dose máxima de 4 g/dia. A dose de 1 g/kg/dia é a mesma utilizada pelos investigadores do Hospital Infantil de Boston nas investigações de ω3PUFA intravenoso. Eles também usaram uma dose máxima de 4 g/dia para pacientes com peso ≥4 kg. Não haverá nenhuma titulação da dose. As doses podem ser divididas de forma que os pacientes recebam apenas 1 g por dose. Portanto, se um paciente pesa 3 kg, receberá 1 g três vezes ao dia. A frequência máxima será de 4 vezes ao dia. Todos os ω3PUFA serão fornecidos como cápsulas cheias de líquido de 1 g de Lovaza (forneça detalhes sobre o fabricante). Portanto, a dose do paciente será de 1 cápsula por kg de peso, com um máximo de 4 cápsulas por dia. À medida que os pacientes crescem, o Lovaza será mantido em 1 g/kg/dia arredondado para a cápsula mais próxima e não superior a 4 g/dia. Para administrar a dose, a enfermeira retirará o líquido de uma cápsula de Lovaza l g e administrará à criança via tubo de alimentação ou oralmente se a criança não tiver um tubo de alimentação colocado.

A randomização ocorrerá no Departamento de Farmácia Le Bonheur com base em uma lista bloqueada de números aleatórios (ou seja, os pacientes que receberem números de inscrição ímpares serão randomizados para um grupo e aqueles com números pares serão randomizados para o grupo alternativo). No final do período de 12 semanas, o estudo se tornará aberto, em que os indivíduos do grupo de controle que continuam a ter PNALD receberão suplementação enteral de ω3PUFA de 1 g/kg/dia. Esses pacientes também receberão uma dose máxima de 4 g/dia se pesarem ≥ 4 kg. Não haverá titulação da dose. A suplementação com ω3PUFA continuará até que a PNALD seja resolvida (bilirrubina direta < 2 mg/dL) ou seja determinado pelos investigadores que o paciente não está recebendo nenhum benefício da suplementação com ω3PUFA. Não haverá coletas de sangue adicionais para esta fase do estudo.

Todos os pacientes serão acompanhados no estudo por 6 meses ou até a descontinuação da NP, ou alta hospitalar sem o desenvolvimento de PNALD. Se algum paciente do estudo com PNALD receber alta do hospital durante o período do estudo, o paciente será encorajado a continuar no estudo e receber Lovaza em casa e fazer as avaliações mensais restantes do estudo na Clínica de Gastroenterologia Pediátrica afiliada.

Cada avaliação de estudo incluirá monitoramento laboratorial, onde 2 mL adicionais de sangue serão coletados em conjunto com testes laboratoriais de rotina clinicamente necessários. Esta coleta de sangue deve levar menos de 5 minutos. Todas as outras informações do estudo podem ser coletadas de avaliações de pacientes clinicamente necessárias (ou seja, peso, história alimentar, medicamentos, formulação NP) e não deve exigir tempo adicional para envolvimento no estudo.