Parenteral nutrition associerad leversjukdom: tidiga markörer och terapi med enteralt omega-3-tillskott

Forskningsdesign och metoder Studiedesign. Detta är en tvådelad studie som inkluderar en initial observationsperiod då markörer för PNALD utvärderas, följt av en randomiserad, kontrollerad studie av enteralt ω3PUFA-tillskott för behandling av PNALD. Patienter som inte har utvecklat PNALD kommer att vara berättigade till den första delen av studien för att utvärdera tidiga markörer och kan sedan fortsätta med del två av studien om PNALD utvecklas. Om en patient flyttas till en studieplats och redan har utvecklat PNALD kommer patienten inte att vara berättigad till del ett, utan kan inkluderas i del två av studien. Utredarna kommer att ansvara för att ta emot informerat samtycke för registrering i studieprotokollet från patientens förälder eller vårdnadshavare.

Den första delen av denna studie kommer att vara observationell för att bedöma tidiga markörer som leder till PNALD. Som en del av forskningsstudien kommer försökspersonerna att ha baslinje- och serieutvärderingar (varannan vecka under den första månaden följt av månatliga utvärderingar under 6 månader) av inflammatoriska cytokiner (IL-1, IL-6, TNF-alfa), oxidativ stress markörer (8-isoprostan, 8-hydroxydeoxyguanosin, glutationperoxidas), markörer för leverfibros (TIMP-1), markörer för endogen steroidproduktion (glukagon och ACTH), och totala gallsyror i serum, profiler för essentiella fettsyror och kalprotektin (se Bilaga III). Andra laboratorieresultat som dras efter standardvård för alla PN-patienter, inklusive kemipaneler, fullständiga blodvärden, c-reaktivt protein och direkt bilirubin, kommer också att registreras. Alla blodprover som samlas in för studien kommer att schemaläggas med standardiserade blodprover, så det finns inga ytterligare nålstick för studiedeltagare. Näringsdata inklusive mängden protein, lipider och dextros som tillhandahålls av PN och mängden enteral matning kommer att registreras varje vecka under hela studien.

När en patient utvecklar PNALD (tre på varandra följande direkta bilirubinkoncentrationer > 2 mg/dL) och kan tolerera åtminstone trofisk matning (1 mL Q12h), kommer patienten att randomiseras till antingen kontrollgruppen (vår nuvarande sjukhuspraxis inklusive framsteg av enteral matning, ursodiol och cyklisk PN, men inte ω3PUFA) eller den aktiva behandlingsgruppen (nuvarande sjukhuspraxis plus tillägg av enteralt ω3PUFA-tillskott på 1 g/kg/dag med en maximal dos på 4 g/dag i 12 veckor period). Alla patienter kommer att påbörjas med 1 g/kg/dag med en maximal dos på 4 g/dag. Dosen på 1 g/kg/dag är samma dos som används av utredare vid Children's Hospital i Boston i undersökningar av intravenös ω3PUFA. De använde också en maximal dos på 4 g/dag för patienter som vägde ≥4 kg. Det kommer inte att ske någon dostitrering. Doserna kan delas upp så att patienterna endast får 1 g per dos. Därför kommer en patient som väger 3 kg att få 1 g tre gånger dagligen. Den maximala frekvensen kommer att vara 4 gånger dagligen. All ω3PUFA kommer att levereras som Lovaza (ange specifikationer om tillverkaren) 1 g vätskefyllda kapslar. Därför kommer en patientdos att vara 1 kapsel per kg vikt med maximalt 4 kapslar per dag. När patienterna växer kommer Lovaza att bibehållas vid 1 g/kg/dag avrundat till närmaste kapsel och inte överstiga 4 g/dag. För att administrera dosen kommer sjuksköterskan att dra upp vätskan från en Lovaza lg-kapsel och ge till barnet via sond eller oralt om barnet inte har en sond placerad.

Randomisering kommer att äga rum i Le Bonheur Pharmacy Department baserat på en blockerad lista med slumpmässiga nummer (dvs patienter som får udda registreringsnummer kommer att randomiseras till en grupp och de med jämna nummer kommer att randomiseras till den alternativa gruppen). I slutet av 12-veckorsperioden kommer studien att bli öppen, varvid kontrollgruppspersoner som fortsätter att ha PNALD kommer att få enteralt ω3PUFA-tillskott på 1 g/kg/dag. Dessa patienter får också en maximal dos på 4 g/dag om de väger ≥ 4 kg. Det blir ingen dostitrering. ω3PUFA-tillskott kommer att fortsätta tills PNALD försvinner (direkt bilirubin < 2 mg/dL) eller det har fastställts av utredarna att patienten inte får någon nytta av ω3PUFA-tillskott. Det kommer inte att göras några ytterligare blodprover för denna fas av studien.

Alla patienter kommer att följas i studien i 6 månader eller tills PN avbryts, eller utskrivning från sjukhuset utan utveckling av PNALD. Om någon studiepatient med PNALD skrivs ut från sjukhuset under studieperioden, kommer patienten att uppmuntras att fortsätta i studien och få Lovaza hemma och få de återstående månatliga studieutvärderingarna i den anslutna pediatriska gastroenterologiska kliniken.

Varje studieutvärdering kommer att inkludera laboratorieövervakning där ytterligare 2 ml blod kommer att tas i samband med rutinmässigt nödvändiga laboratorietester. Denna blodtagning bör ta mindre än 5 minuter. All annan studieinformation kan samlas in från kliniskt nödvändiga patientbedömningar (dvs. vikt, matningshistorik, mediciner, PN-formulering) och bör inte kräva ytterligare tid för studieinblandning.