Onemocnění jater související s parenterální výživou: Včasné markery a léčba enterálním doplňkem Omega-3

Návrh výzkumu a metody Návrh studie. Toto je dvoudílná studie, která zahrnuje počáteční období pozorování, kdy jsou hodnoceny markery PNALD, následované randomizovanou, kontrolovanou studií enterální suplementace ω3PUFA pro léčbu PNALD. Pacienti, u kterých se nevyvinula PNALD, budou způsobilí pro první část studie hodnotící časné markery a poté mohou pokračovat ve druhé části studie, pokud se PNALD rozvine. Pokud je pacient převezen na místo studie a již se u něj vyvinul PNALD, pacient nebude způsobilý pro první část, ale může být zařazen do druhé části studie. Zkoušející budou zodpovědní za obdržení informovaného souhlasu se zařazením do protokolu studie od rodiče nebo zákonného zástupce pacienta.

První část této studie bude observační pro hodnocení časných markerů vedoucích k PNALD. V rámci výzkumné studie budou mít subjekty základní a sériová hodnocení (první měsíc každé 2 týdny následovaná měsíčními hodnoceními po dobu 6 měsíců) zánětlivých cytokinů (IL-1, IL-6, TNF-alfa), oxidačního stresu markery (8-isoprostan, 8-hydroxydeoxyguanosin, glutathionperoxidáza), markery jaterní fibrózy (TIMP-1), markery endogenní produkce steroidů (glukagon a ACTH) a celkové sérové ​​žlučové kyseliny, profily esenciálních mastných kyselin a kalprotektin (viz Příloha III). Zaznamenány budou i další laboratorní výsledky, které jsou získány podle standardní péče pro všechny pacienty s PN, včetně chemických panelů, kompletního krevního obrazu, c-reaktivního proteinu a přímého bilirubinu. Všechny vzorky krve odebrané pro studii budou naplánovány se standardními odběry krve, takže účastníci studie nemají žádné další jehly. Údaje o výživě včetně množství proteinu, lipidů a dextrózy poskytované PN a množství enterální výživy budou zaznamenávány týdně po dobu trvání studie.

Když se u subjektu rozvine PNALD (tři po sobě jdoucí přímé koncentrace bilirubinu > 2 mg/dl) a je schopen tolerovat alespoň trofické krmení (1 ml Q12h), bude subjekt randomizován buď do kontrolní skupiny (naše současná nemocniční praxe včetně postupu enterální výživy, ursodiolu a cyklické PN, ale ne ω3PUFA) nebo aktivní léčebné skupiny (současná nemocniční praxe plus přidání enterální suplementace ω3PUFA 1 g/kg/den s maximální dávkou 4 g/den po dobu 12 týdnů doba). U všech pacientů bude zahájena dávka 1 g/kg/den s maximální dávkou 4 g/den. Dávka 1 g/kg/den je stejná dávka, kterou používají výzkumní pracovníci v Dětské nemocnici v Bostonu při vyšetřování intravenózního ω3PUFA. Použili také maximální dávku 4 g/den pro pacienty s hmotností ≥ 4 kg. Nebude probíhat žádná titrace dávky. Dávky lze rozdělit tak, aby pacienti dostali pouze 1 g na dávku. Pokud tedy pacient váží 3 kg, bude dostávat 1 g třikrát denně. Maximální frekvence bude 4krát denně. Všechny ω3PUFA budou dodávány jako kapsle Lovaza (uveďte specifikaci výrobce) 1 g kapalinou plněné kapsle. Proto bude dávka pro pacienta 1 tobolka na kg hmotnosti, maximálně 4 tobolky denně. Jak pacienti rostou, dávka Lovaza bude udržována na 1 g/kg/den, zaokrouhleno na nejbližší tobolku a nesmí překročit 4 g/den. Za účelem podání dávky sestra odebere tekutinu z tobolky Lovaza l g a podá dítěti pomocí sondy nebo perorálně, pokud dítě nemá zavedenou sondu pro výživu.

Randomizace bude probíhat v Le Bonheur Pharmacy Department na základě zablokovaného seznamu náhodných čísel (tj. pacienti, kteří obdrží lichá registrační čísla, budou randomizováni do jedné skupiny a ti se sudými čísly budou randomizováni do alternativní skupiny). Na konci 12týdenního období se studie stane otevřenou, přičemž subjekty kontrolní skupiny, které pokračují v PNALD, budou dostávat enterální suplementaci ω3PUFA 1 g/kg/den. Tito pacienti budou mít také maximální dávku 4 g/den, pokud váží ≥ 4 kg. Nebude žádná titrace dávky. Suplementace ω3PUFA bude pokračovat, dokud se PNALD nevyřeší (přímý bilirubin < 2 mg/dl) nebo dokud výzkumníci nestanoví, že pacient nedostává žádný přínos ze suplementace ω3PUFA. V této fázi studie nebudou žádné další odběry krve.

Všichni pacienti budou ve studii sledováni po dobu 6 měsíců nebo do ukončení PN nebo propuštění z nemocnice bez rozvoje PNALD. Pokud bude kterýkoli pacient ve studii s PNALD propuštěn z nemocnice během období studie, bude mu doporučeno, aby pokračoval ve studii a dostával přípravek Lovaza doma a zbývající měsíční hodnocení studie absolvoval na přidružené klinice dětské gastroenterologie.

Každé vyhodnocení studie bude zahrnovat laboratorní monitorování, kde budou odebrány další 2 ml krve ve spojení s rutinními klinicky nezbytnými laboratorními testy. Tento odběr krve by měl trvat méně než 5 minut. Všechny další informace o studii lze získat z klinicky potřebných hodnocení pacientů (tj. hmotnost, historie krmení, léky, formulace PN) a neměly by vyžadovat další čas na zapojení do studie.