Crème Imiquimod 3,75% en association à la cryothérapie dans le traitement des kératoses actiniques hypertrophiques

Les kératoses actiniques (KA) sont des lésions cutanées courantes associées à une exposition chronique aux rayonnements ultraviolets. Le rayonnement ultraviolet produit une immunosuppression locale et systémique, des mutations du gène suppresseur de tumeur p53 et des gradateurs covalents de pyrimidine d'acide désoxyribonucléique, dont chacun est censé contribuer à la dysplasie observée dans la KA. Alors que la plupart des autorités considèrent la KA comme une lésion pré-maligne, certaines la considèrent comme un carcinome épidermoïde débutant (SCC). Le risque de progression vers le SCC pour un individu AK serait faible mais très variable ; cependant, comme les patients ont souvent des KA multiples, le risque global de progression au cours de la vie peut être important ; ainsi le traitement des AK est justifié. De plus, la peau autour des lésions KA cliniquement évidentes a été soumise à la même exposition chronique aux ultraviolets, entraînant des dommages génétiques et des mutations, entraînant une « cancérisation de terrain ». Les AK subcliniques peuvent évoluer vers des AK cliniques, voire des CSC invasifs de novo.

Parmi les thérapies actuelles pour le traitement de la KA, on trouve la chirurgie excisionnelle, la cryochirurgie, l'électrodéssication et le curetage, la chimiothérapie topique et les luminothérapies. Avec les dispositifs administrés par le fournisseur, la température utilisée, les temps de contact et d'autres variations dans l'administration influencent l'efficacité du traitement. L'efficacité peut être améliorée en augmentant le temps de congélation, mais cela est souvent associé à un plus grand inconfort, une nécrose cutanée plus sévère et un risque accru d'hypopigmentation post-traitement. De plus, comme avec d'autres thérapies dirigées vers les lésions, la cryochirurgie ne traite pas les lésions subcliniques de la peau environnante. Les taux d'élimination des lésions traitées à 3 mois après le traitement après la cryothérapie à double congélation et décongélation ont été signalés comme étant d'environ 76 à 88 % ; cependant, les nouvelles lésions dans le champ de traitement n'ont pas été incluses. Le taux global d'élimination des lésions, y compris les nouvelles lésions subcliniques, à environ 5 mois après la cryochirurgie, a été rapporté comme étant de 35 à 51 %. Il existe peu d'informations sur les taux d'élimination à long terme de la KA après la cryochirurgie et ces rapports diffèrent dans leurs méthodes de calcul. Dans une étude comparant la cryothérapie, l'imiquimod et le 5-fluorouracile, 12 mois après la cryothérapie, 28 % (7/25) avaient une disparition complète des lésions initiales ayant subi une cryothérapie, mais seulement 4 % (1/25) avaient une disparition complète du traitement domaine.

L'imiquimod est un modificateur de la réponse immunitaire topique qui active le système immunitaire inné via le récepteur de type Toll 7, ainsi que renforce le système immunitaire acquis. Une formulation topique à 5 % a été approuvée pour le traitement des AK aux États-Unis sous forme de schéma 2 x/semaine pendant 16 semaines et en Europe sous forme de schéma 3 x/semaine pendant 4 semaines pour 1 ou 2 cycles de traitement. Le traitement topique à l'imiquimod peut également réduire les lésions subcliniques dans la zone de traitement, entraînant moins de « nouvelles » lésions KA se développant sur la même période de temps par rapport au traitement focal. Dans une comparaison entre la cryochirurgie et l'imiquimod pour le traitement des KA, Krawtchenko et al ont rapporté des taux d'élimination initiale complète de 68 et 85 % par évaluation clinique, respectivement. Cependant, le taux d'élimination soutenu sur le terrain de traitement était de 4 % contre 73 %, respectivement. Tan et al ont rapporté que, bien que l'application d'imiquimod ou de véhicule après la cryochirurgie ait entraîné des taux de clairance des AK cibles comparables à 12 semaines de 79 % contre 76 %, respectivement, le groupe imiquimod avait moins d'AK totaux et moins d'AK subcliniques.

La formulation d'imiquimod à 5 % présente des limites pour le traitement des KA. Il est approuvé pour le traitement d'une petite zone de peau (25 cm2), utilise un schéma posologique moins qu'intuitif de 2 fois par semaine (2x/semaine) et a une période de traitement prolongée (16 semaines). L'administration de la crème d'imiquimod à 5 % plus fréquemment que 3x/semaine n'a pas été bien tolérée chez les sujets atteints de KA. La crème d'imiquimod à une concentration de 3,75 % s'est avérée, dans des études de phase 3, supérieure à la crème placebo en ce qui concerne l'élimination des AK en utilisant un régime allant jusqu'à 2 sachets (250 mg de crème par sachet, 500 mg au total) appliqués quotidiennement sur l'ensemble du visage (environ 200 cm2) pendant deux cycles de traitement de 2 semaines séparés par une période sans traitement de 2 semaines.