Crema de imiquimod al 3,75% en combinación con crioterapia en el tratamiento de las queratosis actínicas hipertróficas

Las queratosis actínicas (QA) son lesiones cutáneas comunes asociadas con la exposición crónica a la radiación ultravioleta. La radiación ultravioleta produce inmunosupresión local y sistémica, mutaciones en el gen supresor de tumores p53 y dímeros covalentes de pirimidina del ácido desoxirribonucleico, cada uno de los cuales se cree que contribuye a la displasia que se observa en la QA. Si bien la mayoría de las autoridades consideran que la QA es una lesión premaligna, algunos la consideran un carcinoma de células escamosas (CCE) incipiente. Según los informes, el riesgo de progresión a SCC para una QA individual es bajo pero muy variable; sin embargo, dado que los pacientes suelen tener múltiples QA, el riesgo general de progresión a lo largo de la vida puede ser significativo; por lo tanto, se justifica el tratamiento de las QA. Además, la piel alrededor de las lesiones de QA clínicamente obvias ha estado sujeta a la misma exposición crónica a los rayos ultravioleta, lo que resultó en daño genético y mutaciones, lo que resultó en "cancerización de campo". Las QA subclínicas pueden progresar a QA clínicas o incluso a SCC invasivos de novo.

Entre las terapias actuales para el tratamiento de la QA se encuentran la cirugía excisional, la criocirugía, la electrodesecación y curetaje, la quimioterapia tópica y las fototerapias. Con los dispositivos administrados por el proveedor, la temperatura utilizada, los tiempos de contacto y otras variaciones en la administración influyen en la eficacia del tratamiento. La eficacia se puede mejorar aumentando el tiempo de congelación, pero esto a menudo se asocia con una mayor incomodidad, una necrosis cutánea más grave y un mayor riesgo de hipopigmentación posterior al tratamiento. Además, al igual que con otras terapias dirigidas a lesiones, la criocirugía no trata lesiones subclínicas en la piel circundante. Se ha informado que las tasas de eliminación de las lesiones tratadas a los 3 meses posteriores al tratamiento después de la crioterapia de doble congelación y descongelación son de alrededor del 76-88 %; sin embargo, no se incluyeron nuevas lesiones en el campo de tratamiento. Se ha informado que la tasa general de eliminación de lesiones, incluidas las lesiones subclínicas nuevas, aproximadamente 5 meses después de la criocirugía es del 35 al 51 %. Hay información limitada sobre las tasas de eliminación de QA a largo plazo después de la criocirugía y esos informes difieren en sus métodos de cálculo. En un estudio que comparó la crioterapia, el imiquimod y el 5-fluorouracilo, a los 12 meses después de la crioterapia, el 28 % (7/25) tuvo una desaparición completa de las lesiones basales que se habían sometido a crioterapia, pero solo el 4 % (1/25) tuvo una desaparición completa del tratamiento campo.

Imiquimod es un modificador tópico de la respuesta inmunitaria que activa el sistema inmunitario innato a través del receptor 7 similar a Toll, así como también mejora el sistema inmunitario adquirido. Se aprobó una formulación tópica al 5 % para el tratamiento de QA en los EE. UU. como un régimen de 16 semanas de 2 veces por semana y en Europa como un régimen de 4 semanas de 3 veces por semana para 1 o 2 cursos de terapia. El tratamiento tópico con imiquimod también puede reducir las lesiones subclínicas en el área de tratamiento, lo que da como resultado que se desarrollen menos lesiones de QA "nuevas" durante el mismo período de tiempo en comparación con el tratamiento focal. En una comparación de criocirugía versus imiquimod para el tratamiento de las QA, Krawtchenko et al informaron tasas iniciales de eliminación completa del 68 y el 85 % según la evaluación clínica, respectivamente. Sin embargo, la tasa de eliminación sostenida del campo de tratamiento fue del 4 % frente al 73 %, respectivamente. Tan et al informaron que, si bien la aplicación de imiquimod o el vehículo después de la criocirugía resultó en tasas de eliminación de QA objetivo comparables a las 12 semanas del 79 % frente al 76 %, respectivamente, el grupo de imiquimod tuvo menos QA totales y menos QA subclínicas.

La formulación de imiquimod al 5% tiene limitaciones para el tratamiento de las QA. Está aprobado para el tratamiento de un área pequeña de la piel (25 cm2), utiliza un programa de dosificación poco intuitivo de 2 veces por semana (2x/week) y tiene un período de tratamiento prolongado (16 semanas). La dosificación con una frecuencia superior a 3 veces por semana con crema de imiquimod al 5 % no fue bien tolerada en sujetos con QA. Se ha encontrado que la crema de imiquimod a una concentración de 3.75 % en estudios de Fase 3 es superior a la crema de placebo con respecto a la eliminación de QA usando un régimen de hasta 2 paquetes (250 mg de crema por paquete, 500 mg en total) aplicados diariamente a toda la cara (aproximadamente 200 cm2) durante dos ciclos de tratamiento de 2 semanas separados por un período de 2 semanas sin tratamiento.