Traiter l'AVC à la cible (TST)

L'objectif de cette étude est l'évaluation de deux stratégies de soins usuels après un AVC ou un AIT : objectif atteint de LDL-C de 100 mg/dL (+/-10 mg/dL) ou inférieur à 70 mg/dL. Les investigateurs utiliseront la statine et titreront la posologie pour atteindre l'objectif assigné par randomisation en monothérapie ou en association avec l'ézétimibe ou d'autres médicaments.

Critère d'intégration:

• AVC ischémique récent (moins de 3 mois) Dès que possible après l'événement, dès que le déficit neurologique est stabilisé (jugement investigateur). Ces AVC ischémiques incluent les AIT avec lésion ischémique documentée par TDM ou IRM.
• Ou AIT récent (moins de 15 jours) sans documentation de lésion ischémique sur l'imagerie CT/MR. Doit être une faiblesse des membres ou une aphasie durant plus de 10 min.
• Et sténose athérosclérotique documentée dans l'artère carotide (jugement de l'investigateur) (basé sur les résultats de l'échographie duplex, CTA, ARM ou radiographie-angiographie), Ou dans l'arc aortique (jugement de l'investigateur) (basé sur TEE ou CTA), Ou dans d'autres artère cérébrale : artère vertébrale, basilaire ou autre artère intracrânienne (basée sur CTA, ARM, XRA), ou dans les artères coronaires (antécédents de syndrome coronarien aigu, revascularisation coronarienne ou angiographie coronarienne positive)
• Et un traitement par statine est indiqué, selon les recommandations de l'ANSM (agence française du médicament), âge > 18 ans, score de rang ≤ 4, le patient ou un représentant légal signe son consentement, le patient est affilié à la sécurité sociale

Critère d'exclusion :

• AVC ischémique/AIT dû à une dissection artérielle (jugement investigateur)
• Source cardiaque d'embolie (par exemple, sténose mitrale, fibrose endomyocardique) sans sténose athéroscléreuse documentée : un patient présentant une fibrillation auriculaire ou des antécédents d'infarctus du myocarde récent ou de sténose aortique calcifiée peut être randomisé s'il remplit par ailleurs les critères d'inclusion
• AVC hémorragique symptomatique : La présence de microhémorragies à l'échographie de gradient (T2*) n'est pas un critère d'exclusion. La transformation hémorragique d'un AVC ischémique n'est pas un critère d'exclusion
• Hypertension non contrôlée (jugement investigateur)
• LDL-C <100 mg/dL ou patients pour lesquels l'intensification du traitement est impossible
• F/U impossible ou mauvaise observance anticipée.
• Condition comorbide pouvant interférer avec le F/U ou avec l'évaluation du critère principal
• Participation à un autre essai clinique

Le critère principal est :

AVC ischémique récidivant ou d'origine indéterminée, infarctus du myocarde, revascularisation coronarienne ou carotidienne urgente suite à de nouveaux symptômes nécessitant une hospitalisation et décès d'origine vasculaire.

Critères secondaires :

• AVC ischémique non mortel récurrent
• Infarctus du myocarde non mortel
• AVC ischémique récurrent, mortel ou non
• AVC ischémique récurrent ou AIT
• Hémorragie intracrânienne (hémorragie intracérébrale, hémorragie sous-arachnoïdienne, hématome sous-dural)
• Tous les AVC (ischémiques ou hémorragiques)
• Tout événement coronarien majeur (y compris les infarctus du myocarde mortels et non mortels)
• Tout critère d'évaluation de maladie coronarienne (infarctus du myocarde, hospitalisation pour symptômes coronariens aigus, procédure de revascularisation coronarienne)
• Toute procédure de revascularisation (artère coronaire, carotide ou périphérique))
• Procédure de revascularisation de l'artère carotide (urgente suite à de nouveaux symptômes ou élective)
• Mort vasculaire (AVC ischémique ou indéterminé, infarctus du myocarde fatal, autres morts vasculaires, mort subite, décès de cause indéterminée, c'est-à-dire sans autre cause documentée telle que cancer, infection, accident, suicide, etc…)
• Toutes causes de décès
• Critère principal plus hémorragie intracrânienne
• Diabète d'apparition récente

Hypothèse :

• Suivi de trois ans
• Risque de critère principal dans le groupe contrôle (LDL cible <100 mg/dL) : 4% par an (12 % à 36 mois)
• 5% Alpha, 80% de puissance, nombre total de sujet est :
• 3068 patients avec une RRR 25%
• 20% d'abandon : 3760 patients (385 EP primaires)

Spécifications de l'étude Suivi : huit ans et demi Visite de suivi : tous les 6 mois Nombre de centres (Unités AVC, sous l'égide de la Société Neurovasculaire Française) : 60-100

Étude auxiliaire En tant qu'étude auxiliaire, 800 patients (400 dans chaque bras dans 4 centres) participeront au TST-PLUS (Plaque Ultrasound Study), dans lequel ils subiront trois examens échographiques (de base, 1 an et 3 ans) et de base prise de sang. Le critère d'évaluation principal de cette sous-étude sera le taux d'apparition de nouvelles plaques carotidiennes, avec l'hypothèse que le taux d'apparition de plaques dans le groupe < 100 mg/dL sera de 25 % après 3 ans (45 % dans l'EVA lorsque l'athérosclérose était présente à ligne de base) RRR de plaque de 25 % dans le groupe <70 mg/dL Alpha 5 %, puissance 80 %

En tant qu'étude auxiliaire, 1000 patients participeront à l'étude TST-PGS (pharmacogénétique), dans laquelle ils subiront 1 prélèvement sanguin soit au départ, soit lors de l'une des visites de suivi du TST. Le but de cette étude est de montrer que le bénéfice (risque d'AVC ischémique, d'infarctus du myocarde, et de décès vasculaire) observé avec une stratégie de LDL-C < 0,7 g/l par rapport à une stratégie de LDL-C à 1 ± 0,1 g /l est plus élevé chez les porteurs du polymorphisme 719Arg du gène KIF-6 que chez les non porteurs de ce polymorphisme.