Tratar el trazo al objetivo (TST)

El objetivo de este estudio es la evaluación de dos estrategias de cuidados habituales tras un ictus o AIT: alcanzar el objetivo de C-LDL de 100 mg/dL (+/-10 mg/dL) o menos de 70 mg/dL. Los investigadores utilizarán la estatina y titularán la dosis para alcanzar el objetivo asignado por aleatorización en monoterapia o en combinación con ezetimiba u otros fármacos.

Criterios de inclusión:

• Accidente cerebrovascular isquémico reciente (menos de 3 meses) Tan pronto como sea posible después del evento, una vez que se estabilice el déficit neurológico (juicio del investigador). Estos accidentes cerebrovasculares isquémicos incluyen TIA con lesión isquémica documentada por CT o MRI.
• O AIT reciente (menos de 15 días) sin documentación de lesión isquémica en las imágenes de TC/RM. Debe ser debilidad de las extremidades o afasia que dure más de 10 min.
• Y estenosis aterosclerótica documentada en la arteria carótida (juicio del investigador) (basado en los resultados de la ecografía dúplex, CTA, MRA o angiografía de rayos X), O en el arco aórtico (juicio del investigador) (basado en TEE o CTA), O en otros arteria cerebral: arteria vertebral, basilar u otra arteria intracraneal (basado en CTA, MRA, XRA), o en arterias coronarias (antecedentes de síndrome coronario agudo, revascularización coronaria o angiografía coronaria positiva)
• Y está indicado el tratamiento con estatinas, siguiendo las pautas de la ANSM (agencia francesa de medicamentos), edad > 18 años, puntaje de ranking ≤ 4, el paciente o un representante legal firma el consentimiento, el paciente está afiliado al sistema de seguridad social

Criterio de exclusión :

• Ictus isquémico/AIT por disección arterial (juicio del investigador)
• Fuente cardíaca de embolia (p. ej., estenosis mitral, fibrosis endomiocárdica) sin estenosis aterosclerótica documentada: un paciente con fibrilación auricular o antecedentes de infarto de miocardio reciente o estenosis aórtica calcificada puede aleatorizarse si cumple con los criterios de inclusión.
• Accidente cerebrovascular hemorrágico sintomático: la presencia de microhemorragias en las imágenes de eco de gradiente (T2*) no es un criterio de exclusión. La transformación hemorrágica de un ictus isquémico no es un criterio de exclusión
• Hipertensión no controlada (juicio del investigador)
• C-LDL <100 mg/dL o pacientes en los que es imposible intensificar el tratamiento
• F/U imposible o mala observancia prevista.
• Condición comórbida que puede interferir con la F/U o con la evaluación del punto final primario
• Participación en otro ensayo clínico

El punto final primario es:

Accidente cerebrovascular isquémico recurrente o accidente cerebrovascular de origen indeterminado, infarto de miocardio, revascularización coronaria o carotídea urgente tras nuevos síntomas que requieren hospitalización y muerte vascular.

Puntos finales secundarios:

• Accidente cerebrovascular isquémico no fatal recurrente
• Infarto de miocardio no fatal
• Accidente cerebrovascular isquémico recurrente, fatal o no
• Accidente cerebrovascular isquémico recurrente o AIT
• Hemorragia intracraneal (hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural)
• Todo accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico)
• Cualquier evento coronario mayor (incluyendo infarto de miocardio fatal y no fatal)
• Cualquier punto final de enfermedad coronaria (infarto de miocardio, hospitalización por síntomas coronarios agudos, procedimiento de revascularización coronaria)
• Cualquier procedimiento de revascularización (arteria coronaria, carótida o periférica))
• Procedimiento de revascularización de la arteria carótida (urgente tras nuevos síntomas o electivo)
• Muerte vascular (ictus isquémico o ictus indeterminado, infarto de miocardio fatal, otras muertes vasculares, muerte súbita, muerte de causa indeterminada, es decir, sin otra causa documentada como cáncer, infección, accidente, suicidio, etc…)
• Todas las causas de muerte
• Punto final primario más hemorragia intracraneal
• Diabetes de nueva aparición

Hipótesis :

• Seguimiento de tres años
• Riesgo de punto final primario en el grupo de control (objetivo LDL <100 mg/dL): 4 % por año (12 % a los 36 meses)
• 5 % alfa, 80 % de potencia, el número total de sujetos es:
• 3068 pacientes con una RRR 25%
• 20% abandono: 3760 pacientes (385 EP primario)

Especificaciones del estudio Seguimiento : ocho años y medio Visita de seguimiento : cada 6 meses Número de centros (Unidades Francesas de Ictus, bajo el auspicio de la Sociedad Neurovascular Francesa) : 60-100

Estudio auxiliar Como estudio auxiliar, 800 pacientes (400 en cada brazo en 4 centros) participarán en el TST-PLUS (Plaque Ultrasound Study), en el que se les realizarán tres ecografías (basal, 1 año y 3 años) y basal muestra de sangre. El criterio principal de valoración de este subestudio será la tasa de aparición de nueva placa carotídea, con la hipótesis de que la tasa de aparición de placa en el grupo <100 mg/dl será del 25 % después de 3 años (45 % en EVA cuando la aterosclerosis estaba presente en basal) RRR de placa del 25% en el grupo <70 mg/dL Alfa 5%, potencia 80%

Como estudio auxiliar, 1000 pacientes participarán en el estudio TST-PGS (farmacogenética), en el que se les tomará una muestra de sangre al inicio o durante una de las visitas de seguimiento de TST. El objetivo de este estudio es demostrar que el beneficio (riesgo de ictus isquémico, infarto de miocardio y muerte vascular) observado con una estrategia de LDL-C <0,7 g/l frente a una estrategia de LDL-C a 1 ± 0,1 g /l es mayor en los portadores del polimorfismo 719Arg del gen KIF-6 que en los no portadores de este polimorfismo.