Essai clinique comparant des doses fixes et titrées d'héparine et de protamine en chirurgie cardiaque avec pontage cardiopulmonaire
Étude de phase 4 sur les schémas à dose fixe et de titration de l'héparine et de la protamine dans les chirurgies cardiaques de pontage cardiopulmonaire : évaluation de la perte de sang postopératoire et des besoins en transfusion
Il existe actuellement plusieurs schémas décrits pour l'anticoagulation avec l'héparine et son inversion avec la protamine pendant la chirurgie cardiaque avec CPB. Le plus ancien et le plus utilisé dans notre environnement de routine est le schéma à doses fixes, dans lequel une dose bolus d'héparine au début de la CPB est établie en UI/kg de poids corporel et la dose de protamine à la fin de la CPB est calculée en fonction de la dose initiale d'héparine administrée.
Ces schémas ne tiennent pas compte de la variabilité inter-patients et peuvent entraîner un surdosage ou des sous-dosages d'un ou des deux médicaments.
Le schéma de titration des doses d'héparine et de protamine grâce au principe de courbe dose-réponse de Bull favorise l'individualisation de la posologie en fonction de la réponse de chaque patient. Ce schéma a été associé à une inversion efficace de l'effet de l'héparine après CEC et à une réduction des saignements post-opératoires et de la transfusion.
La restauration d'un état d'anticoagulation par l'héparine après son inversion par la protamine est appelée « effet rebond ». C'est un phénomène expliqué par la recirculation de l'héparine stockée dans le système réticulo-endothélial et le tissu conjonctif, ou par la concentration résiduelle libre d'héparine après clairance de la protamine. Cet effet peut être présent pendant plus de 6 heures post-opératoires et peut contribuer à augmenter les saignements post-opératoires.
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Description détaillée
Les objectifs étaient, principalement, de comparer les doses peropératoires fixes et titrées d'héparine et de protamine dans les chirurgies cardiaques avec la CEC en ce qui concerne la perte de sang et les besoins de transfusion au cours des 24 premières heures postopératoires (PO).
Secondairement, les investigateurs ont comparé la perfusion continue de petites doses de protamine (25 mg/heure) et un placebo pendant les 6 premières heures PO pour neutraliser l'effet rebond de l'héparine. Les enquêteurs ont mesuré les taux de KTTP et de fibrinogène au cours des 24 premières heures PO ainsi que la différence de perte de sang et de besoins transfusionnels entre les groupes.
L'étude a inclus des patients de 18 à 75 ans soumis à des chirurgies cardiaques avec pontage cardiopulmonaire.
Type d'étude
Inscription (Réel)
Phase
- Phase 4
Contacts et emplacements
Lieux d'étude
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Rio Grande do Sul
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Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brésil, 90620-001
- Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul
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Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
Accepte les volontaires sains
Sexes éligibles pour l'étude
La description
Critère d'intégration:
- Patients soumis à une chirurgie cardiaque élective avec pontage cardiopulmonaire
- 18 à 75 ans
Critère d'exclusion:
- Hématocrite < 30
- RIN > 1,3
- Plaquettes < 100 000
- KTTP modifié
- Recevoir de l'héparine non fractionnée ou de l'héparine de bas poids moléculaire
- Insuffisance rénale ou créatinine > 2,0
- Insuffisance hépatique ou altération de l'ALT/AST
- Maladie de von Willebrands, hémophilie, septicémie
- Utilisation au cours des 7 derniers jours d'un traitement antiplaquettaire (Ticlopidine ou Clopidogrel)
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: La prévention
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation factorielle
- Masquage: Tripler
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Comparateur actif: Doses fixes plus protamine PO
Schémas à dose fixe peropératoire (comme dans le groupe « doses fixes plus placebo ») plus perfusion continue de 25 mg/heure de protamine pendant les 6 premières heures PO
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Doses fixes de 400 unités/kg de poids corporel du patient avant CPB pour obtenir un ACT > 480 sec. Doses supplémentaires de 50 mg d'héparine si ACT Doses inversées de protamine dans un rapport 1: 1 (1 mg de protamine pour chaque mg d'héparine administré), plus 0,8 mg / kg de protamine à la fin de la chirurgie.
25mg/heure en perfusion continue IV pendant les 6 premières heures PO
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Comparateur actif: Doses titrées plus protamine PO
Identique au bras « doses titrées », plus une perfusion continue de 25 mg/heure de protamine pendant les 6 premières heures PO
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25mg/heure en perfusion continue IV pendant les 6 premières heures PO
Les doses titrées d'héparine pendant la CEC ont été calculées manuellement à l'aide de la courbe dose-réponse de Bull, basée sur l'évaluation périodique des temps de coagulation activée (ACT) - ACT de base, après 2 mg/kg d'héparine à la canulation et toutes les 15 à 30 minutes pendant le CPB. Les doses d'inversion de protamine ont été calculées comme un rapport 1:1 de la concentration réelle estimée d'héparine (en mg/kg) à la fin de la CEC, en utilisant la courbe dose-réponse de Bull. |
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Aucune intervention: Doses fixes plus placebo
Avant CPB, dose d'héparine fixe de 400 unités par kg de poids corporel pour atteindre un temps de coagulation activée (ACT) > 480 secondes. Inversion de l'héparine après CEC en utilisant un rapport 1 : 1 (1 mg de protamine pour 100 unités (1 mg) d'héparine), plus 0,8 mg/kg de protamine à la fin de l'intervention. Perfusion continue de placebo (solution saline 0,9 %) pendant les 6 premières heures PO. |
Doses fixes de 400 unités/kg de poids corporel du patient avant CPB pour obtenir un ACT > 480 sec. Doses supplémentaires de 50 mg d'héparine si ACT Doses inversées de protamine dans un rapport 1: 1 (1 mg de protamine pour chaque mg d'héparine administré), plus 0,8 mg / kg de protamine à la fin de la chirurgie. |
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Comparateur actif: Doses titrées plus placebo
Doses titrées d'héparine avant et pendant la CPB et inversion avec la protamine après la CPB calculées par la construction de la courbe dose-réponse de Bull individualisée. Perfusion continue de placebo (solution saline 0,9 %) pendant les 6 premières heures PO. |
Les doses titrées d'héparine pendant la CEC ont été calculées manuellement à l'aide de la courbe dose-réponse de Bull, basée sur l'évaluation périodique des temps de coagulation activée (ACT) - ACT de base, après 2 mg/kg d'héparine à la canulation et toutes les 15 à 30 minutes pendant le CPB. Les doses d'inversion de protamine ont été calculées comme un rapport 1:1 de la concentration réelle estimée d'héparine (en mg/kg) à la fin de la CEC, en utilisant la courbe dose-réponse de Bull. |
Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Drainage sanguin médiastinal (ml)
Délai: 24 premières heures de bon de commande
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Le drainage sanguin médiastinal a été mesuré toutes les heures pendant les 6 premières heures post-opératoires (PO), et toutes les 6 heures de la 7e à la 24e heure PO.
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24 premières heures de bon de commande
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Transfusion de composants sanguins
Délai: 24 premières heures de bon de commande
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Nous avons mesuré l'incidence (%) de transfusion de concentrés de globules rouges, de plasma ou de plaquettes au cours des premières 24 heures PO
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24 premières heures de bon de commande
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Collaborateurs et enquêteurs
Parrainer
Collaborateurs
Les enquêteurs
- Chercheur principal: Maria B Chuquer, M. D., SANE-Society of Anesthesiology
Publications et liens utiles
Publications générales
- Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force, Ferraris VA, Ferraris SP, Saha SP, Hessel EA 2nd, Haan CK, Royston BD, Bridges CR, Higgins RS, Despotis G, Brown JR; Society of Cardiovascular Anesthesiologists Special Task Force on Blood Transfusion, Spiess BD, Shore-Lesserson L, Stafford-Smith M, Mazer CD, Bennett-Guerrero E, Hill SE, Body S. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery: the Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists clinical practice guideline. Ann Thorac Surg. 2007 May;83(5 Suppl):S27-86. doi: 10.1016/j.athoracsur.2007.02.099.
- Jobes DR, Aitken GL, Shaffer GW. Increased accuracy and precision of heparin and protamine dosing reduces blood loss and transfusion in patients undergoing primary cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995 Jul;110(1):36-45. doi: 10.1016/S0022-5223(05)80007-8.
- Shore-Lesserson L, Reich DL, DePerio M. Heparin and protamine titration do not improve haemostasis in cardiac surgical patients. Can J Anaesth. 1998 Jan;45(1):10-8. doi: 10.1007/BF03011985.
- Despotis GJ, Joist JH, Hogue CW Jr, Alsoufiev A, Kater K, Goodnough LT, Santoro SA, Spitznagel E, Rosenblum M, Lappas DG. The impact of heparin concentration and activated clotting time monitoring on blood conservation. A prospective, randomized evaluation in patients undergoing cardiac operation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995 Jul;110(1):46-54. doi: 10.1016/S0022-5223(05)80008-X.
- Teoh KH, Young E, Blackall MH, Roberts RS, Hirsh J. Can extra protamine eliminate heparin rebound following cardiopulmonary bypass surgery? J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Aug;128(2):211-9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2003.12.023.
- Pappalardo F, Franco A, Crescenzi G, De Simone F, Torracca L, Zangrillo A. Anticoagulation management in patients undergoing open heart surgery by activated clotting time and whole blood heparin concentration. Perfusion. 2006 Dec;21(5):285-90. doi: 10.1177/0267659106074770.
- Griffin MJ, Rinder HM, Smith BR, Tracey JB, Kriz NS, Li CK, Rinder CS. The effects of heparin, protamine, and heparin/protamine reversal on platelet function under conditions of arterial shear stress. Anesth Analg. 2001 Jul;93(1):20-7. doi: 10.1097/00000539-200107000-00005.
- Bull BS, Huse WM, Brauer FS, Korpman RA. Heparin therapy during extracorporeal circulation. II. The use of a dose-response curve to individualize heparin and protamine dosage. J Thorac Cardiovasc Surg. 1975 May;69(5):685-9.
- Levy JH, Tanaka KA. Anticoagulation and reversal paradigms: is too much of a good thing bad? Anesth Analg. 2009 Mar;108(3):692-4. doi: 10.1213/ane.0b013e31819614dd. No abstract available.
- Lobato RL, Despotis GJ, Levy JH, Shore-Lesserson LJ, Carlson MO, Bennett-Guerrero E. Anticoagulation management during cardiopulmonary bypass: a survey of 54 North American institutions. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Jun;139(6):1665-6. doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.02.038. Epub 2010 Mar 19. No abstract available.
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude
Achèvement primaire (Réel)
Achèvement de l'étude (Réel)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Estimation)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Estimation)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Mots clés
Termes MeSH pertinents supplémentaires
Autres numéros d'identification d'étude
- UP 4316/09
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