Ensaio Clínico Comparando Doses Fixas e Tituladas de Heparina e Protamina em Cirurgia Cardíaca com Circulação Extracorpórea
Estudo de Fase 4 de Esquemas de Dose Fixa e Titulação de Heparina e Protamina em Cirurgias Cardíacas com Circulação Extracorpórea: Avaliação da Perda de Sangue Pós-Operatória e Necessidades de Transfusão
Existem atualmente vários esquemas descritos para anticoagulação com heparina e sua reversão com protamina durante cirurgia cardíaca com CEC. O mais antigo e mais utilizado em nosso meio rotineiro é o esquema de doses fixas, no qual uma dose em bolus de heparina no início da CEC é estabelecida em UI/kg de peso corporal e a dose de protamina no final da CEC é calculado com base na dose inicial de heparina administrada.
Esses esquemas não levam em consideração a variabilidade entre pacientes e podem resultar em superdosagem ou subdoses de um ou de ambos os medicamentos.
O esquema de titulação das doses de heparina e protamina através do princípio da curva dose-resposta de Bull promove a individualização da dosagem de acordo com a resposta de cada paciente. Esse esquema tem sido associado à reversão efetiva do efeito da heparina após a CEC e à redução do sangramento pós-operatório e da transfusão.
A restauração de um estado de anticoagulação pela heparina após sua reversão pela protamina é chamada de "efeito rebote". É um fenômeno explicado pela recirculação da heparina armazenada no sistema retículo-endotelial e tecido conjuntivo, ou pela concentração residual livre de heparina após a depuração da protamina. Este efeito pode estar presente por mais de 6 horas de pós-operatório e pode contribuir para aumentar o sangramento pós-operatório.
Visão geral do estudo
Status
Descrição detalhada
Os objetivos foram, principalmente, comparar as doses intraoperatórias fixas versus tituladas de heparina e protamina em cirurgias cardíacas com CEC quanto à perda de sangue e necessidade de transfusão durante as primeiras 24 horas de pós-operatório (PO).
Secundariamente, os pesquisadores compararam a infusão contínua de pequenas doses de protamina (25mg/hora) e placebo durante as primeiras 6 horas PO para neutralizar o efeito rebote da heparina. Os investigadores mediram os níveis de KTTP e fibrinogênio durante as primeiras 24 horas PO e também a diferença na perda de sangue e necessidade de transfusão entre os grupos.
O estudo incluiu pacientes de 18 a 75 anos submetidos a cirurgias Cardíacas com Circulação Extracorpórea.
Tipo de estudo
Inscrição (Real)
Estágio
- Fase 4
Contactos e Locais
Locais de estudo
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Rio Grande do Sul
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Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 90620-001
- Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul
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Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
Aceita Voluntários Saudáveis
Gêneros Elegíveis para o Estudo
Descrição
Critério de inclusão:
- Pacientes Submetidos a Cirurgia Cardíaca Eletiva com Circulação Extracorpórea
- Idade 18 a 75 anos
Critério de exclusão:
- Hematócrito < 30
- RNI > 1,3
- Plaquetas < 100.000
- KTTP alterado
- Recebendo Heparina Não Fracionada ou Heparina de Baixo Peso Molecular
- Insuficiência Renal ou Creatinina > 2,0
- Insuficiência hepática ou ALT/AST alterada
- Doença de Von Willebrands, Hemofilia, Sepse
- Uso nos últimos 7 dias de terapia antiplaquetária (Ticlopidina ou Clopidogrel)
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
- Finalidade Principal: Prevenção
- Alocação: Randomizado
- Modelo Intervencional: Atribuição fatorial
- Mascaramento: Triplo
Armas e Intervenções
Grupo de Participantes / Braço |
Intervenção / Tratamento |
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Comparador Ativo: Doses fixas mais protamina PO
Esquemas intraoperatórios de dose fixa (como no grupo "doses fixas mais placebo") mais infusão contínua de 25mg/hora de protamina durante as primeiras 6 horas de PO
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Doses fixas de 400 unidades/kg de peso corporal do paciente antes da CEC para atingir um ACT > 480 seg. Doses suplementares de 50mg de heparina se ACT Doses reversas de protamina na proporção de 1:1 (1mg de protamina para cada mg de heparina administrada), mais 0,8mg/kg de protamina ao final da cirurgia.
25mg/hora em infusão IV contínua durante as primeiras 6 horas PO
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Comparador Ativo: Doses tituladas mais protamina PO
Igual ao braço "doses tituladas", mais infusão contínua de 25mg/hora de protamina durante as primeiras 6 horas PO
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25mg/hora em infusão IV contínua durante as primeiras 6 horas PO
As doses tituladas de heparina durante a CEC foram calculadas manualmente por meio da curva dose-resposta de Bull, baseada na avaliação periódica dos Tempos de Coagulação Ativada (ACT) - ACT basal, após 2mg/kg de heparina na canulação e a cada 15 a 30 minutos durante a CPB. As doses reversas de protamina foram calculadas na proporção de 1:1 da concentração real estimada de heparina (em mg/kg) ao final da CEC, utilizando a curva dose-resposta de Bull. |
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Sem intervenção: Doses fixas mais placebo
Antes da CEC, dose fixa de heparina de 400 Unidades por kg de peso corporal para atingir um Tempo de Coagulação Ativada (ACT) > 480 segundos. Reversão da heparina após CEC na proporção de 1:1 (1 mg de protamina para cada 100 unidades (1mg) de heparina), mais 0,8 mg/kg de protamina ao final da cirurgia. Infusão contínua de placebo (soro fisiológico 0,9%) durante as primeiras 6 horas de PO. |
Doses fixas de 400 unidades/kg de peso corporal do paciente antes da CEC para atingir um ACT > 480 seg. Doses suplementares de 50mg de heparina se ACT Doses reversas de protamina na proporção de 1:1 (1mg de protamina para cada mg de heparina administrada), mais 0,8mg/kg de protamina ao final da cirurgia. |
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Comparador Ativo: Doses tituladas mais placebo
Doses tituladas de heparina antes e durante a CEC e reversão com protamina após a CEC calculadas pela construção da curva dose-resposta de Bull individualizada. Infusão contínua de placebo (solução salina 0,9%) durante as primeiras 6 horas de PO. |
As doses tituladas de heparina durante a CEC foram calculadas manualmente por meio da curva dose-resposta de Bull, baseada na avaliação periódica dos Tempos de Coagulação Ativada (ACT) - ACT basal, após 2mg/kg de heparina na canulação e a cada 15 a 30 minutos durante a CPB. As doses reversas de protamina foram calculadas na proporção de 1:1 da concentração real estimada de heparina (em mg/kg) ao final da CEC, utilizando a curva dose-resposta de Bull. |
O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
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Drenagem sanguínea mediastinal (ml)
Prazo: Primeiras 24 horas PO
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A drenagem sanguínea do mediastino foi medida de hora em hora durante as primeiras 6 horas de pós-operatório (PO) e a cada 6 horas da 7ª a 24ª horas de PO.
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Primeiras 24 horas PO
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Transfusão de hemocomponentes
Prazo: Primeiras 24 horas PO
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Medimos a incidência (%) de transfusão de concentrado de hemácias, plasma ou plaquetas durante as primeiras 24 horas de PO
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Primeiras 24 horas PO
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Maria B Chuquer, M. D., SANE-Society of Anesthesiology
Publicações e links úteis
Publicações Gerais
- Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force, Ferraris VA, Ferraris SP, Saha SP, Hessel EA 2nd, Haan CK, Royston BD, Bridges CR, Higgins RS, Despotis G, Brown JR; Society of Cardiovascular Anesthesiologists Special Task Force on Blood Transfusion, Spiess BD, Shore-Lesserson L, Stafford-Smith M, Mazer CD, Bennett-Guerrero E, Hill SE, Body S. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery: the Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists clinical practice guideline. Ann Thorac Surg. 2007 May;83(5 Suppl):S27-86. doi: 10.1016/j.athoracsur.2007.02.099.
- Jobes DR, Aitken GL, Shaffer GW. Increased accuracy and precision of heparin and protamine dosing reduces blood loss and transfusion in patients undergoing primary cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995 Jul;110(1):36-45. doi: 10.1016/S0022-5223(05)80007-8.
- Shore-Lesserson L, Reich DL, DePerio M. Heparin and protamine titration do not improve haemostasis in cardiac surgical patients. Can J Anaesth. 1998 Jan;45(1):10-8. doi: 10.1007/BF03011985.
- Despotis GJ, Joist JH, Hogue CW Jr, Alsoufiev A, Kater K, Goodnough LT, Santoro SA, Spitznagel E, Rosenblum M, Lappas DG. The impact of heparin concentration and activated clotting time monitoring on blood conservation. A prospective, randomized evaluation in patients undergoing cardiac operation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995 Jul;110(1):46-54. doi: 10.1016/S0022-5223(05)80008-X.
- Teoh KH, Young E, Blackall MH, Roberts RS, Hirsh J. Can extra protamine eliminate heparin rebound following cardiopulmonary bypass surgery? J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Aug;128(2):211-9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2003.12.023.
- Pappalardo F, Franco A, Crescenzi G, De Simone F, Torracca L, Zangrillo A. Anticoagulation management in patients undergoing open heart surgery by activated clotting time and whole blood heparin concentration. Perfusion. 2006 Dec;21(5):285-90. doi: 10.1177/0267659106074770.
- Griffin MJ, Rinder HM, Smith BR, Tracey JB, Kriz NS, Li CK, Rinder CS. The effects of heparin, protamine, and heparin/protamine reversal on platelet function under conditions of arterial shear stress. Anesth Analg. 2001 Jul;93(1):20-7. doi: 10.1097/00000539-200107000-00005.
- Bull BS, Huse WM, Brauer FS, Korpman RA. Heparin therapy during extracorporeal circulation. II. The use of a dose-response curve to individualize heparin and protamine dosage. J Thorac Cardiovasc Surg. 1975 May;69(5):685-9.
- Levy JH, Tanaka KA. Anticoagulation and reversal paradigms: is too much of a good thing bad? Anesth Analg. 2009 Mar;108(3):692-4. doi: 10.1213/ane.0b013e31819614dd. No abstract available.
- Lobato RL, Despotis GJ, Levy JH, Shore-Lesserson LJ, Carlson MO, Bennett-Guerrero E. Anticoagulation management during cardiopulmonary bypass: a survey of 54 North American institutions. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Jun;139(6):1665-6. doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.02.038. Epub 2010 Mar 19. No abstract available.
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo
Conclusão Primária (Real)
Conclusão do estudo (Real)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
Primeira postagem (Estimativa)
Atualizações de registro de estudo
Última Atualização Postada (Estimativa)
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
Última verificação
Mais Informações
Termos relacionados a este estudo
Palavras-chave
Termos MeSH relevantes adicionais
Outros números de identificação do estudo
- UP 4316/09
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