Laparoscopie unique versus conventionnelle pour la maladie annexielle bénigne

Bien qu'il existe de nombreux rapports indiquant que la laparoscopie à port unique pour la maladie annexielle bénigne est faisable, aucune étude randomisée n'a été publiée à ce jour prouvant un résultat supérieur par rapport à la laparoscopie conventionnelle.

Théoriquement, il y a plusieurs avantages avec un seul port d'accès. Parce qu'une seule incision est pratiquée au lieu de plusieurs, on peut s'attendre à moins de douleur postopératoire. L'incision pratiquée est légèrement plus grande (2 cm) que celles utilisées en laparoscopie conventionnelle. Il pourrait donc être plus facile d'évacuer le gaz carbonique (CO2) hors de l'abdomen après l'opération, ce qui entraînerait moins de douleur à la pointe de l'épaule, qui est un inconfort courant après l'opération. Le gaz carbonique est considéré comme responsable de la douleur postopératoire à la pointe de l'épaule due à l'étirement péritonéal et à l'irritation du diaphragme (Alexander et al. 1987, Sarli et al. 2000). Le meilleur résultat cosmétique dû à une seule incision est évident. Si cette amélioration fait une différence pour les patients, cela reste à prouver.

Il pourrait y avoir moins de complications avec la laparoscopie à port unique par rapport à la laparoscopie conventionnelle. Comme mentionné ci-dessus, des complications graves telles que des lésions intestinales et vasculaires, surviennent principalement lorsque l'aiguille de Verres ou un trocart est introduit à travers la paroi abdominale. En réduisant le nombre de trocarts introduits, ces complications pourraient survenir moins fréquemment.

La réalisation d'un essai contrôlé randomisé apportera plus de connaissances pour savoir si la laparoscopie à port unique pour la maladie annexielle bénigne sera vraiment bénéfique pour les patients par rapport au mode opératoire établi pour cette condition.

Technique chirurgicale :

En préopératoire, tous les patients recevront du paracétamol 1,5 gramme, du diclofénac 100 mg et de l'oxycodone 10 mg en une dose unique d'analgésiques par voie orale. Sous anesthésie générale et intubation endotrachéale, le patient sera placé en position de lithotomie dorsale avec les deux jambes soutenues dans des étriers Allen et leurs bras reposant le long du corps. Un tube orogastrique sera placé pour décompresser l'estomac et une sonde de Foley sera placée dans la vessie.

Dans le groupe de laparoscopie à port unique, 10 ml de chlorhydrate de bupivacaïne à 0,5 % (Marcain®) seront injectés par voie sous-cutanée comme anesthésique local avant qu'une incision verticale de 2 cm (mesurée avec une règle stérile) ne soit pratiquée à travers l'ombilic. Le fascia droit sera nettement incisé et un seul trocart multiport (chirurgie laparo-endoscopique à site unique, Olympus Winter & IBE GMBH, Hambourg, Allemagne) sera introduit via un dispositif d'introduction dans la cavité péritonéale. Ce port a un canal d'insufflation qui permet l'insufflation de dioxyde de carbone avec une pression réglée à 12 mm Hg. Pour obtenir une visualisation intra-abdominale, un télescope de 5 mm à 30º (EndoEye, Olympus Winter & IBE GMBH, Hambourg, Allemagne) sera utilisé. Un lavage péritonéal diagnostique sera réalisé. Le patient sera placé en position de Trendelenburg. Des instruments à main incurvés (HiQ LS, Olympus Winter & IBE GMBH, Hambourg, Allemagne) seront utilisés pour fournir une rétraction efficace afin d'optimiser l'exposition chirurgicale. Une diathermie bipolaire droite et des ciseaux seront utilisés pour extirper le kyste ou retirer l'annexe. Après la réalisation de la cystectomie ou de l'annexectomie, le tissu excisé sera retiré par le port multicanal. Les masses plus importantes seront placées dans 10 mm Endo Catch™ Gold (Covidien, Norwalk Connecticut, USA) pour éviter les déversements. Si nécessaire, la décompression des masses pelviennes sera effectuée avec une aiguille d'angiocath de calibre 14 au niveau de l'incision ombilicale après le retrait du dispositif à port unique. Après le retrait du tissu, le port d'accès multicanal sera ouvert pour évacuer le CO2. Le port sera retiré et le fascia sera suturé avec une suture Polysorb 0. La peau sera fermée à l'aide de sutures intracutanées abruptes de Polysorb 3-0.

Dans le groupe de laparoscopie conventionnelle, 5 ml de chlorhydrate de bupivacaïne à 0,5 % (Marcain®) seront injectés comme anesthésique local avant qu'une incision de 1 cm ne soit pratiquée dans l'ombilic. L'accès abdominal sera obtenu en utilisant une technique d'entrée ouverte. Une suture sera placée dans le fascia avec du Polysorb 0. Le dioxyde de carbone sera insufflé à travers ce port avec une pression réglée à 12 mm Hg. 5 ml de chlorhydrate de bupivacaïne 0,5 % (Marcain®) seront injectés à chacun des endroits pour trois orifices supplémentaires. Deux trocarts accessoires Versaport™ sans lame de 5 mm (Covidien, Norwalk Connecticut, États-Unis) seront insérés dans les quadrants inférieur droit et gauche et un trocart Versaport™ sans lame de 12 mm sera inséré sur la ligne médiane, à environ 2 cm au-dessus du symphyse. Un lavage péritonéal diagnostique sera réalisé. La cystectomie ou l'annexectomie sera réalisée à l'aide d'une diathermie bipolaire, de ciseaux et d'une pince. Le tissu sera placé dans 10 mm Endo Catch ™ Gold (Covidien, Norwalk Connecticut, États-Unis) et retiré par l'incision dans la ligne médiane au-dessus de la symphyse. Si nécessaire, la décompression des masses pelviennes sera effectuée avec une aiguille d'angiocath de calibre 14 et l'incision cutanée sera prolongée jusqu'à un maximum de 2 cm. Le fascia de l'incision médiane au-dessus de la symphyse sera suturé avec du Polysorb 0 à l'aide du crochet Endoclose® (Covidien, Norwalk Connecticut, USA). Le fascia dans l'ombilic sera fermé avec la suture placée précédemment et la peau dans les incisions médianes sera fermée à l'aide de sutures intracutanées abruptes Polysorb 3-0. Les incisions dans les fosses droite et gauche seront refermées à l'aide de Steristrips™.

Après l'opération, les patients recevront des analgésiques sur demande. Leurs scores de douleur seront enregistrés sur une échelle analogique visuelle linéaire de 10 cm à 6 heures et 24 heures après l'opération. On leur demandera également s'ils ressentent des douleurs au bout de l'épaule. Cette douleur sera enregistrée après 6 heures et 24 heures. L'utilisation d'analgésiques pendant l'admission à l'hôpital sera enregistrée. Ils sortiront de l'hôpital le premier jour postopératoire. Les patients seront contactés et interrogés sur leur utilisation d'analgésiques au cours des deux prochains jours.

Deux mois après l'opération, les patients seront invités à évaluer leur satisfaction du résultat cosmétique sur une échelle de cinq points allant d'extrêmement insatisfait à extrêmement satisfait. Il sera également pris une photo de la cicatrice dans l'ombilic, qui sera évaluée selon l'échelle de cicatrice de Manchester (Beausang et al. 1998).