Singel kontra konventionell laparoskopi för benign adnexal sjukdom

Även om det finns många rapporter som indikerar att enkelportslaparoskopi för benign adnexal sjukdom är genomförbar, har det hittills inte publicerats några randomiserade studier som bevisar ett överlägset resultat jämfört med konventionell laparoskopi.

Teoretiskt finns det flera fördelar med en enda portåtkomst. Eftersom endast ett snitt görs i stället för flera, kan mindre postoperativ smärta förväntas. Snittet som görs är något större (2 cm) än de som används vid konventionell laparoskopi. Det kan därför vara lättare att evakuera koldioxidgas (CO2) ur buken efter operationen, vilket resulterar i mindre smärta i axelspetsarna, vilket är ett vanligt besvär postoperativt. Koldioxidgas anses vara ansvarig för postoperativ axelspetssmärta på grund av peritoneal stretching och diafragmatisk irritation (Alexander et al. 1987, Sarli et al. 2000). Det bättre kosmetiska resultatet på grund av endast ett snitt är uppenbart. Om denna förbättring gör en annorlunda för patienterna, är ännu inte bevisat.

Det kan finnas färre komplikationer med enports laparoskopi jämfört med konventionell laparoskopi. Som nämnts ovan, allvarliga komplikationer som tarm- och kärlskada, som oftast uppstår när Verres nål eller en trokar förs in genom bukväggen. Genom att minska antalet introducerade trokarer kan dessa komplikationer inträffa mindre vanligt.

Att utföra en randomiserad kontrollerad studie kommer att ge mer kunskap om huruvida single port laparoskopi för benign adnexal sjukdom verkligen kommer att gynna patienterna jämfört med den etablerade operationsmetoden för detta tillstånd.

Kirurgisk teknik:

Preoperativt kommer alla patienter att ges paracetamol 1,5 gram, diklofenak 100 mg och oxikodon 10 mg som engångsdos peroralt analgetika. Under generell anestesi och endotrakeal intubation kommer patienten att placeras i dorsal litotomiposition med båda benen stödda i Allen stigbyglar och armarna vilande längs med kroppen. En orogastrisk slang kommer att placeras för att dekomprimera magen och en Foley-kateter kommer att placeras i urinblåsan.

I enports laparoskopigruppen kommer 10 ml 0,5 % bupivakainhydroklorid (Marcain®) att injiceras subkutant som lokalbedövning innan ett 2 cm vertikalt snitt (mätt med en steril linjal) görs genom naveln. Rectus fascia kommer att skäras skarpt och en enda multiport trokar (Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Tyskland) kommer att introduceras via en introduceranordning i bukhålan. Denna port har en insufflationskanal som tillåter koldioxidinblåsning med trycket inställt på 12 mm Hg. För att få intrabdominal visualisering kommer ett 5 mm 30º teleskop (EndoEye, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Tyskland) att användas. En diagnostisk peritonealsköljning kommer att utföras. Patienten kommer att placeras i Trendelenburg-position. Böjda handinstrument (HiQ LS, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Tyskland) kommer att användas för att ge effektiv retraktion för att optimera kirurgisk exponering. En rak bipolär diatermi och sax kommer att användas för att utrota cystan eller ta bort adnexa. Efter att cystektomi eller adnexektomi har utförts kommer den utskurna vävnaden att avlägsnas genom flerkanalsporten. Större massor kommer att placeras i 10 mm Endo Catch™ Gold (Covidien, Norwalk Connecticut, USA) för att undvika spill. Om nödvändigt kommer dekompression av bäckenmassorna att göras med en 14-gauge angiocatnål vid navelsnittet efter avlägsnande av enkelportsanordningen. Efter avlägsnande av vävnaden kommer flerkanalsporten att öppnas för att evakuera CO2. Porten kommer att tas bort och fascian kommer att sys med Polysorb 0-sutur. Huden stängs med abrupta intrakutana Polysorb 3-0-suturer.

I den konventionella laparoskopigruppen kommer 5 ml 0,5 % bupivakainhydroklorid (Marcain®) att injiceras som lokalbedövning innan ett 1 cm snitt görs i naveln. Tillträde till buken kommer att erhållas genom att använda en teknik för öppen inträde. En sutur kommer att placeras i fascian med Polysorb 0. Koldioxid kommer att insuffleras genom denna port med ett tryck inställt på 12 mm Hg. 5 ml 0,5 % bupivakainhydroklorid (Marcain®) kommer att injiceras på var och en av ställena för ytterligare tre portar. Två 5 mm tillbehör Versaport™ Blade less trocars (Covidien, Norwalk Connecticut, USA) kommer att sättas in i den nedre högra och vänstra kvadranten och en 12 mm Versaport™ Blade less trocar kommer att sättas in i mittlinjen, cirka 2 cm ovanför symfys. Diagnostisk peritonealsköljning kommer att utföras. Cystektomi eller adnexektomi kommer att utföras med bipolär diatermi, sax och en gripare. Vävnaden kommer att placeras i 10 mm Endo Catch™ Gold (Covidien, Norwalk Connecticut, USA) och avlägsnas genom snittet i mittlinjen ovanför symfysen. Vid behov kommer dekompression av bäckenmassorna att göras med en 14-gauge angiocatnål och hudsnittet skulle förlängas till maximalt 2 cm. Fascian i mittlinjesnittet ovanför symfysen kommer att sys med Polysorb 0 med hjälp av Endoclose®-kroken (Covidien, Norwalk Connecticut, USA). Fascian i naveln kommer att stängas med den tidigare placerade suturen och huden i mittlinjesnitten kommer att stängas med abrupta intrakutana Polysorb 3-0 suturer. Snittarna i höger och vänster fossa stängs med Steristrips™.

Efter operationen får patienterna analgetika på begäran. Deras smärtpoäng kommer att registreras på en linjär 10 cm visuell analog skala 6 timmar och 24 timmar efter operationen. De kommer också att tillfrågas om de upplever smärta i axelspetsen. Denna smärta kommer att registreras efter 6 timmar och 24 timmar. Användning av smärtstillande medel under inläggning på sjukhuset kommer att registreras. De kommer att skrivas ut från sjukhuset första dagen efter operationen. Patienterna kommer att kontaktas och frågas om deras användning av analgetika under de kommande två dagarna.

Två månader efter operationen kommer patienterna att uppmanas att bedöma sin tillfredsställelse med det kosmetiska resultatet på en femgradig skala som sträcker sig från extremt missnöjda till extremt nöjda. Det kommer också att tas en bild av ärret i naveln, som kommer att bedömas enligt Manchesters scar-skalan (Beausang et al. 1998).