Single versus konventionelle Laparoskopie für gutartige Adnexerkrankungen

Obwohl es viele Berichte gibt, die darauf hindeuten, dass die Single-Port-Laparoskopie bei gutartigen Adnexerkrankungen durchführbar ist, wurden bis heute keine randomisierten Studien veröffentlicht, die ein besseres Ergebnis im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie belegen.

Theoretisch gibt es mehrere Vorteile mit einem Single-Port-Zugang. Da statt mehrerer Schnitte nur ein Schnitt gemacht wird, ist mit weniger postoperativen Schmerzen zu rechnen. Der Schnitt ist etwas größer (2 cm) als bei der konventionellen Laparoskopie. Es könnte daher einfacher sein, Kohlendioxidgas (CO2) nach der Operation aus dem Bauch zu evakuieren, was zu weniger Schulterspitzenschmerzen führt, die ein häufiges postoperatives Unbehagen sind. Kohlendioxidgas wird als verantwortlich für postoperative Schulterspitzenschmerzen aufgrund von Peritonealdehnung und Zwerchfellreizung angesehen (Alexander et al. 1987, Sarli et al. 2000). Auffallend ist das bessere kosmetische Ergebnis durch nur einen Schnitt. Ob diese Verbesserung für die Patienten einen Unterschied macht, muss noch bewiesen werden.

Bei der Single-Port-Laparoskopie können im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie weniger Komplikationen auftreten. Wie oben erwähnt, treten schwerwiegende Komplikationen wie Darm- und Gefäßverletzungen auf, die meistens auftreten, wenn eine Verres-Nadel oder ein Trokar durch die Bauchdecke eingeführt wird. Durch die Reduzierung der Anzahl der eingeführten Trokare könnten diese Komplikationen seltener auftreten.

Die Durchführung einer randomisierten kontrollierten Studie wird mehr Erkenntnisse darüber bringen, ob die Single-Port-Laparoskopie bei gutartiger Adnexerkrankung den Patienten im Vergleich zur etablierten Operationsmethode für diese Erkrankung wirklich zugute kommt.

Operationstechnik:

Präoperativ erhalten alle Patienten Paracetamol 1,5 Gramm, Diclofenac 100 mg und Oxycodon 10 mg als orale Analgetika in Einzeldosis. Unter Vollnarkose und endotrachealer Intubation wird der Patient in der dorsalen Steinschnittposition positioniert, wobei beide Beine in Allen-Steigbügeln gestützt werden und die Arme neben dem Körper ruhen. Zur Dekompression des Magens wird eine Magensonde und ein Foley-Katheter in die Blase gelegt.

In der Single-Port-Laparoskopie-Gruppe werden 10 ml 0,5 % Bupivacain-Hydrochlorid (Marcain®) als Lokalanästhetikum subkutan injiziert, bevor ein 2 cm langer vertikaler Einschnitt (gemessen mit einem sterilen Lineal) durch den Nabel erfolgt. Die Rektusfaszie wird scharf eingeschnitten und ein einzelner Multiport-Trokar (Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Deutschland) wird über ein Einführgerät in die Peritonealhöhle eingeführt. Dieser Anschluss verfügt über einen Insufflationskanal, der die Insufflation von Kohlendioxid mit einem auf 12 mm Hg eingestellten Druck ermöglicht. Um eine intraabdominale Visualisierung zu erhalten, wird eine 5-mm-30º-Optik (EndoEye, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Deutschland) verwendet. Es wird eine diagnostische Peritonealspülung durchgeführt. Der Patient wird in Trendelenburg-Lagerung gelagert. Gebogene Handinstrumente (HiQ LS, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Deutschland) werden verwendet, um eine effiziente Retraktion zur Optimierung der chirurgischen Freilegung zu ermöglichen. Eine gerade bipolare Diathermie und eine Schere werden verwendet, um die Zyste zu exstirpieren oder die Adnexe zu entfernen. Nach erfolgter Zystektomie oder Adnexektomie wird das exzidierte Gewebe durch den Mehrkanalport entfernt. Größere Mengen werden in 10 mm Endo Catch™ Gold (Covidien, Norwalk Connecticut, USA) gefüllt, um ein Verschütten zu vermeiden. Falls erforderlich, wird die Dekompression von Beckenmassen mit einer 14-Gauge-Angiokath-Nadel an der Nabelinzision nach Entfernung des Single-Port-Geräts durchgeführt. Nach Entfernung des Gewebes wird der Mehrkanalzugang geöffnet, um CO2 zu evakuieren. Der Port wird entfernt und die Faszie mit Polysorb 0 Naht genäht. Die Haut wird mit abrupten intrakutanen Polysorb 3-0-Nähten verschlossen.

In der konventionellen Laparoskopie-Gruppe werden 5 ml 0,5 % Bupivacain-Hydrochlorid (Marcain®) als Lokalanästhetikum injiziert, bevor ein 1-cm-Schnitt in den Nabel gesetzt wird. Der abdominale Zugang wird mit einer offenen Zugangstechnik erreicht. In der Faszie wird eine Naht mit Polysorb 0 platziert. Kohlendioxid wird durch diesen Anschluss mit einem auf 12 mm Hg eingestellten Druck insuffliert. 5 ml 0,5 % Bupivacain-Hydrochlorid (Marcain®) werden an jeder der Stellen für drei zusätzliche Ports injiziert. Zwei klingenlose 5-mm-Zubehörtrokare von Versaport™ (Covidien, Norwalk Connecticut, USA) werden in den unteren rechten und linken Quadranten und ein klingenloser 12-mm-Trokar von Versaport™ in der Mittellinie, etwa 2 cm oberhalb des Quadranten, eingeführt Symphyse. Es wird eine diagnostische Peritonealspülung durchgeführt. Zystektomie oder Adnexektomie wird unter Verwendung von bipolarer Diathermie, Schere und Greifer durchgeführt. Das Gewebe wird in 10 mm Endo Catch™ Gold (Covidien, Norwalk Connecticut, USA) eingelegt und durch den Einschnitt in der Mittellinie oberhalb der Symphyse entfernt. Falls erforderlich, wird eine Dekompression der Beckenmassen mit einer 14-Gauge-Angiokath-Nadel durchgeführt und der Hautschnitt auf maximal 2 cm verlängert. Die Faszie in der Mittellinieninzision über der Symphyse wird mit Polysorb 0 unter Verwendung des Endoclose®-Hakens (Covidien, Norwalk Connecticut, USA) vernäht. Die Faszie im Nabel wird mit der zuvor platzierten Naht verschlossen, und die Haut in den Mittellinienschnitten wird mit abrupten intrakutanen Polysorb 3-0-Nähten verschlossen. Die Einschnitte in der rechten und linken Fossa werden mit Steristrips™ verschlossen.

Nach der Operation erhalten die Patienten auf Wunsch Schmerzmittel. Ihre Schmerzwerte werden 6 Stunden und 24 Stunden nach der Operation auf einer linearen visuellen Analogskala von 10 cm registriert. Sie werden auch gefragt, ob sie Schulterspitzenschmerzen haben. Dieser Schmerz wird nach 6 Stunden und 24 Stunden registriert. Die Einnahme von Analgetika bei stationärer Aufnahme wird registriert. Sie werden am ersten postoperativen Tag aus dem Krankenhaus entlassen. Die Patienten werden angeschrieben und nach ihrer Einnahme von Analgetika für die nächsten zwei Tage gefragt.

Zwei Monate nach der Operation werden die Patienten gebeten, ihre Zufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis auf einer fünfstufigen Skala von sehr unzufrieden bis sehr zufrieden zu bewerten. Außerdem wird ein Bild der Narbe im Nabel gemacht, die nach der Manchester-Narbenskala (Beausang et al. 1998) bewertet wird.