Egyetlen versus hagyományos laparoszkópia jóindulatú adnexális betegség esetén

Noha számos jelentés utal arra, hogy az egyportos laparoszkópia megvalósítható jóindulatú adnexális betegség esetén, a mai napig nem publikáltak olyan randomizált tanulmányokat, amelyek a hagyományos laparoszkópiához képest jobb eredményt igazolnának.

Elméletileg számos előnye van az egyetlen porthoz való hozzáférésnek. Mivel több metszés helyett csak egy metszés történik, kevesebb posztoperatív fájdalomra lehet számítani. A bemetszés valamivel nagyobb (2 cm), mint a hagyományos laparoszkópiában használtak. Emiatt könnyebb lenne a szén-dioxid gáz (CO2) eltávolítása a hasüregből a műtét után, ami kisebb vállfájdalmat eredményezhet, ami a műtét utáni gyakori kellemetlenség. A szén-dioxid gáz felelős a posztoperatív vállfájdalomért, amelyet a hashártya nyújtása és a rekeszizom irritációja okoz (Alexander és mtsai 1987, Sarli és mtsai 2000). A jobb kozmetikai eredmény csak egy bemetszés miatt látható. Ha ez a javulás mást jelent a betegek számára, az még bizonyítandó.

Az egyportos laparoszkópiával kevesebb szövődmény fordulhat elő, mint a hagyományos laparoszkópiával. Mint fentebb említettük, súlyos szövődmények, mint például a bél- és érsérülés, többnyire akkor fordulnak elő, amikor Verres-tűt vagy trokárt vezetnek be a hasfalon. A bevezetett trokárok számának csökkentésével ezek a szövődmények ritkábban fordulhatnak elő.

A randomizált, kontrollált vizsgálat elvégzése több ismeretet ad arról, hogy az egyportos laparoszkópia jóindulatú mellékvesebetegség esetén valóban előnyös lesz-e a betegek számára, összehasonlítva az erre az állapotra bevált műtéti módszerrel.

Sebészeti technika:

A műtét előtt minden beteg 1,5 gramm paracetamolt, 100 mg diklofenakot és 10 mg oxikodont kap egyetlen adag orális fájdalomcsillapítóként. Általános érzéstelenítés és endotracheális intubáció esetén a pácienst a dorsalis lithotomy pozícióba kell helyezni, mindkét lábát imbuszkengyelbe támasztva, karjait pedig a test mellett támasztják. Orogasztrikus szondát helyeznek be a gyomor dekompressziójához, és Foley katétert helyeznek a hólyagba.

Az egyportos laparoszkópiás csoportban 10 ml 0,5%-os bupivakain-hidrokloridot (Marcain®) fecskendeznek be szubkután helyi érzéstelenítésként, mielőtt a köldökön keresztül (steril vonalzóval mérve) 2 cm-es függőleges metszést végeznek. A rectus fasciát élesen bemetszik, és egyetlen többportos trokárt (Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Németország) vezetnek be egy bevezető eszközön keresztül a peritoneális üregbe. Ennek a portnak van egy befúvócsatornája, amely lehetővé teszi a szén-dioxid befúvását 12 Hgmm-re beállított nyomás mellett. Az intrabdominális vizualizációhoz 5 mm-es 30º-os teleszkópot (EndoEye, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Németország) használnak. Diagnosztikus peritoneális mosást végeznek. A páciens Trendelenburg helyzetbe kerül. Hajlított kézi műszereket (HiQ LS, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Németország) fognak használni a hatékony visszahúzás biztosítására a műtéti expozíció optimalizálása érdekében. Egyenes bipoláris diatermiát és ollót használnak a ciszta kiirtására vagy az adnexa eltávolítására. A cisztektómia vagy adnexectomia elvégzése után a kimetszett szövetet a többcsatornás porton keresztül eltávolítják. A nagyobb tömegeket 10 mm-es Endo Catch™ Goldba helyezik (Covidien, Norwalk Connecticut, USA), hogy elkerüljék a kiömlést. Ha szükséges, a kismedencei tömegek dekompresszióját egy 14-es angiocath tűvel végzik el a köldökmetszésnél az egyportos eszköz eltávolítása után. A szövet eltávolítása után a többcsatornás hozzáférési nyílás megnyílik a CO2 evakuálására. A port eltávolításra kerül, és a fasciát Polysorb 0 varrattal varrják. A bőrt hirtelen intracutan Polysorb 3-0 varratokkal zárják le.

A hagyományos laparoszkópos csoportban 5 ml 0,5%-os bupivakain-hidrokloridot (Marcain®) fecskendeznek be helyi érzéstelenítésként, mielőtt 1 cm-es bemetszést végeznének a köldökben. A hasüreghez való hozzáférés nyílt belépés technikával történik. Polysorb 0-val varratot helyeznek a fasciába. A szén-dioxidot ezen a nyíláson keresztül fújják be 12 Hgmm-re beállított nyomással. 5 ml 0,5%-os bupivakain-hidrokloridot (Marcain®) fecskendeznek be minden helyre három további porton keresztül. Két 5 mm-es Versaport™ Blade kevesebb trokár (Covidien, Norwalk Connecticut, USA) kerül behelyezésre a jobb és bal alsó negyedbe, és egy 12 mm-es Versaport™ Blade kevesebb trokár kerül beillesztésre a középvonalba, körülbelül 2 cm-rel a szimfízis. Diagnosztikai peritoneális mosást kell végezni. A cisztektómiát vagy adnexectomiát bipoláris diatermia, olló és fogó segítségével hajtják végre. A szövetet 10 mm-es Endo Catch™ Goldba helyezik (Covidien, Norwalk Connecticut, USA), és a szimfízis feletti középvonalban lévő bemetszésen keresztül eltávolítják. Szükség esetén a medencetömegek dekompresszióját 14-es angiocath tűvel végzik, és a bőrmetszést legfeljebb 2 cm-re kell kiterjeszteni. A szimfízis feletti középvonali bemetszésben lévő fasciát Polysorb 0-val varrjuk az Endoclose® horog segítségével (Covidien, Norwalk Connecticut, USA). A köldökben lévő fasciát a korábban felhelyezett varrattal, a középvonali bemetszések bőrét pedig hirtelen intracutan Polysorb 3-0 varratokkal zárjuk le. A jobb és a bal üreg bemetszéseit a Steristrips™ segítségével zárjuk le.

A műtét után a betegek kérésre fájdalomcsillapítót kapnak. Fájdalompontszámukat egy lineáris 10 cm-es vizuális analóg skálán regisztrálják a műtét után 6 és 24 órával. Azt is megkérdezik, tapasztalnak-e vállfájdalmat. Ezt a fájdalmat 6 óra és 24 óra elteltével regisztrálják. A fájdalomcsillapítók alkalmazását a kórházi felvétel során regisztrálják. A műtét utáni első napon hazaengedik őket a kórházból. A betegekkel felveszik a kapcsolatot, és megkérdezik a fájdalomcsillapítók használatáról a következő két napon.

Két hónappal a műtét után a betegeket arra kérik, hogy értékeljék a kozmetikai eredménnyel kapcsolatos elégedettségüket egy ötfokú skálán, amely a rendkívül elégedetlentől a rendkívül elégedettig terjed. A köldökben lévő hegről is készül egy kép, amelyet a manchesteri heg skála szerint értékelnek (Beausang et al. 1998).