Enkelvoudige versus conventionele laparoscopie voor goedaardige adnexaandoeningen

Hoewel er veel rapporten zijn die aangeven dat laparoscopie met één poort voor goedaardige adnexaandoeningen haalbaar is, zijn er tot op heden geen gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd die een superieur resultaat aantonen in vergelijking met conventionele laparoscopie.

Theoretisch zijn er verschillende voordelen verbonden aan een enkele poorttoegang. Omdat er slechts één incisie wordt gemaakt in plaats van meerdere, kan er minder postoperatieve pijn worden verwacht. De gemaakte incisie is iets groter (2 cm) dan die bij conventionele laparoscopie. Het zou daarom gemakkelijker kunnen zijn om kooldioxidegas (CO2) na de operatie uit de buik te evacueren, wat resulteert in minder pijn in de schouderpunt, wat een veelvoorkomend ongemak is na de operatie. Kooldioxidegas wordt verantwoordelijk geacht voor postoperatieve schouderpuntpijn als gevolg van peritoneale uitrekking en diafragmatische irritatie (Alexander et al. 1987, Sarli et al. 2000). Het betere cosmetische resultaat door slechts één incisie is duidelijk. Of deze verbetering een verschil maakt voor de patiënten, moet nog worden bewezen.

Er zijn mogelijk minder complicaties bij laparoscopie met één poort in vergelijking met conventionele laparoscopie. Zoals hierboven vermeld, treden ernstige complicaties op, zoals darm- en vaatletsel, die meestal optreden wanneer een Verres-naald of een trocart door de buikwand wordt ingebracht. Door het aantal geïntroduceerde trocars te verminderen, kunnen deze complicaties minder vaak voorkomen.

Het uitvoeren van een gerandomiseerde gecontroleerde studie zal meer kennis opleveren over de vraag of laparoscopie met één poort voor goedaardige adnexaandoeningen de patiënten echt ten goede zal komen in vergelijking met de gevestigde werkwijze voor deze aandoening.

Chirurgische techniek:

Preoperatief krijgen alle patiënten paracetamol 1,5 gram, diclofenac 100 mg en oxycodon 10 mg in een enkele dosis orale analgetica. Onder algemene anesthesie en endotracheale intubatie wordt de patiënt in de dorsale lithotomiepositie geplaatst met beide benen ondersteund in Allen-stijgbeugels en hun armen langs het lichaam rustend. Er wordt een orogastrische sonde geplaatst om de maag te decomprimeren en er wordt een Foley-katheter in de blaas geplaatst.

In de laparoscopiegroep met één poort wordt 10 ml 0,5% bupivacaïnehydrochloride (Marcain®) subcutaan geïnjecteerd als lokaal anestheticum voordat een verticale incisie van 2 cm (gemeten met een steriele liniaal) door de navel wordt gemaakt. De rectus fascia zal scherp worden ingesneden en een enkele multiport trocar (Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Duitsland) zal worden ingebracht via een introducer-apparaat in de peritoneale holte. Deze poort heeft een insufflatiekanaal dat kooldioxide-insufflatie mogelijk maakt met een druk ingesteld op 12 mm Hg. Om intrabdominale visualisatie te verkrijgen, zal een 5-mm 30º telescoop (EndoEye, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Duitsland) worden gebruikt. Er wordt een diagnostische peritoneale lavage uitgevoerd. De patiënt wordt in een Trendelenburg-positie geplaatst. Gebogen handinstrumenten (HiQ LS, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Duitsland) zullen worden gebruikt om efficiënte terugtrekking te bieden om chirurgische blootstelling te optimaliseren. Een rechte bipolaire diathermie en een schaar zullen worden gebruikt om de cyste uit te roeien of de adnexa te verwijderen. Nadat cystectomie of adnexectomie is uitgevoerd, wordt het uitgesneden weefsel verwijderd via de meerkanaalspoort. Grotere massa's zullen in 10 mm Endo Catch™ Gold (Covidien, Norwalk Connecticut, VS) worden geplaatst om morsen te voorkomen. Indien nodig, zal decompressie van bekkenmassa's worden gedaan met een 14-gauge angiocath-naald bij de navelstrengincisie na verwijdering van het enkelpoorts apparaat. Na verwijdering van het weefsel wordt de meerkanaals toegangspoort geopend om CO2 te evacueren. De poort wordt verwijderd en de fascia wordt gehecht met Polysorb 0-hechtdraad. De huid wordt gesloten met abrupte intracutane Polysorb 3-0 hechtingen.

In de conventionele laparoscopiegroep wordt 5 ml 0,5 % bupivacaïne hydrochloride (Marcain®) geïnjecteerd als lokaal anestheticum alvorens een incisie van 1 cm in de navel wordt gemaakt. Abdominale toegang wordt verkregen door gebruik te maken van een open-entry-techniek. Er wordt een hechting in de fascia geplaatst met Polysorb 0. Door deze poort wordt koolstofdioxide geblazen met een druk van 12 mm Hg. 5 ml bupivacaïne hydrochloride 0,5 % (Marcain®) wordt geïnjecteerd op elk van de plaatsen voor drie extra poorten. Twee 5 mm Versaport™ mesloze trocars als accessoire (Covidien, Norwalk Connecticut, VS) worden in het kwadrant rechtsonder en linksonder ingebracht en een 12 mm Versaport™ mesloze trocart wordt in de middellijn geplaatst, ongeveer 2 cm boven de symfyse. Diagnostische peritoneale lavage zal worden uitgevoerd. Cystectomie of adnexectomie wordt uitgevoerd met behulp van bipolaire diathermie, een schaar en een grijper. Het weefsel wordt in Endo Catch™ Gold van 10 mm (Covidien, Norwalk Connecticut, VS) geplaatst en via de incisie in de middellijn boven de symfyse verwijderd. Indien nodig wordt de bekkenmassa gedecomprimeerd met een 14-gauge angiocath-naald en wordt de huidincisie verlengd tot maximaal 2 cm. De fascia in de middellijnincisie boven de symfyse wordt gehecht met Polysorb 0 met behulp van de Endoclose®-haak (Covidien, Norwalk Connecticut, VS). De fascia in de navel wordt gesloten met de eerder geplaatste hechtdraad en de huid in de middellijnincisies wordt gesloten met abrupte intracutane Polysorb 3-0 hechtingen. De incisies in de rechter en linker fossa worden gesloten met Steristrips™.

Na de operatie krijgen de patiënten op verzoek pijnstillers. Hun pijnscores worden 6 uur en 24 uur na de operatie geregistreerd op een lineaire visuele analoge schaal van 10 cm. Er wordt ook gevraagd of ze pijn in de schouderpunt ervaren. Deze pijn wordt na 6 uur en 24 uur geregistreerd. Het gebruik van pijnstillers tijdens opname in het ziekenhuis wordt geregistreerd. Ze worden de eerste dag na de operatie uit het ziekenhuis ontslagen. De patiënten worden gecontacteerd en gevraagd naar hun gebruik van analgetica voor de komende twee dagen.

Twee maanden na de operatie wordt de patiënten gevraagd om hun tevredenheid met het cosmetische resultaat te beoordelen op een vijfpuntsschaal van zeer ontevreden tot zeer tevreden. Ook wordt er een foto gemaakt van het litteken in de navel, die beoordeeld wordt volgens de Manchester littekenschaal (Beausang et al. 1998).