Pojedyncza kontra konwencjonalna laparoskopia w przypadku łagodnej choroby przydatków

Chociaż istnieje wiele doniesień wskazujących, że laparoskopia z jednym portem w przypadku łagodnej choroby przydatków jest wykonalna, do tej pory nie opublikowano żadnych randomizowanych badań potwierdzających lepsze wyniki w porównaniu z konwencjonalną laparoskopią.

Teoretycznie dostęp do jednego portu ma kilka zalet. Ponieważ wykonuje się tylko jedno nacięcie zamiast kilku, można spodziewać się mniejszego bólu pooperacyjnego. Wykonane nacięcie jest nieco większe (2 cm) niż te stosowane w konwencjonalnej laparoskopii. Dlatego usuwanie dwutlenku węgla (CO2) z jamy brzusznej po operacji może być łatwiejsze, co skutkuje mniejszym bólem końcówki barku, który jest powszechnym dyskomfortem po operacji. Uważa się, że gazowy dwutlenek węgla jest odpowiedzialny za pooperacyjny ból wierzchołka barku spowodowany rozciąganiem otrzewnej i podrażnieniem przepony (Alexander i wsp. 1987, Sarli i wsp. 2000). Widoczny jest lepszy efekt kosmetyczny dzięki wykonaniu tylko jednego nacięcia. Czy ta poprawa ma znaczenie dla pacjentów, nie zostało jeszcze udowodnione.

W przypadku laparoskopii z jednym portem może wystąpić mniej powikłań w porównaniu z konwencjonalną laparoskopią. Jak wspomniano powyżej, poważne powikłania, takie jak uszkodzenie jelit i naczyń, najczęściej występują, gdy igła Verresa lub trokar są wprowadzane przez ścianę jamy brzusznej. Dzięki zmniejszeniu liczby wprowadzanych trokarów powikłania te mogą występować rzadziej.

Przeprowadzenie randomizowanego, kontrolowanego badania dostarczy więcej wiedzy na temat tego, czy laparoskopia z jednym portem w przypadku łagodnej choroby przydatków rzeczywiście przyniesie korzyści pacjentom w porównaniu z ustaloną metodą operacyjną w tej chorobie.

Technika chirurgiczna:

Przed operacją wszyscy pacjenci otrzymają 1,5 grama paracetamolu, 100 mg diklofenaku i 10 mg oksykodonu jako jednorazową doustną dawkę leków przeciwbólowych. W znieczuleniu ogólnym i intubacji dotchawiczej pacjent zostanie ułożony w pozycji litotomii grzbietowej z obiema nogami wspartymi na strzemionach Allena i ramionami opartymi wzdłuż ciała. Zostanie umieszczona sonda ustno-żołądkowa w celu dekompresji żołądka, a cewnik Foleya zostanie umieszczony w pęcherzu.

W grupie laparoskopii z jednym portem, 10 ml 0,5% chlorowodorku bupiwakainy (Marcain®) zostanie wstrzyknięte podskórnie jako środek miejscowo znieczulający przed wykonaniem pionowego nacięcia o długości 2 cm (mierzonego sterylną linijką) przez pępek. Powięź mięśnia prostego zostanie ostro nacięta, a pojedynczy wieloportowy trokar (Laparo-Endoscope Single-Site Surgery, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Niemcy) zostanie wprowadzony do jamy otrzewnej za pomocą urządzenia wprowadzającego. Port ten posiada kanał insuflacyjny, który umożliwia insuflację dwutlenku węgla pod ciśnieniem ustawionym na 12 mm Hg. Aby uzyskać wizualizację wewnątrzbrzuszną, zostanie użyty 5-milimetrowy teleskop 30º (EndoEye, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Niemcy). Wykonane zostanie diagnostyczne płukanie otrzewnej. Pacjent zostanie ułożony w pozycji Trendelenburga. Zakrzywione instrumenty ręczne (HiQ LS, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Niemcy) zostaną wykorzystane do skutecznego wycofania w celu optymalizacji ekspozycji chirurgicznej. Prosta diatermia bipolarna i nożyczki zostaną użyte do wytępienia torbieli lub usunięcia przydatków. Po wykonaniu cystektomii lub przydatków wycięta tkanka zostanie usunięta przez port wielokanałowy. Większe kawałki zostaną umieszczone w 10-milimetrowym złocie Endo Catch™ Gold (Covidien, Norwalk Connecticut, USA), aby uniknąć rozlania. W razie potrzeby odbarczenie mas miednicy zostanie wykonane za pomocą igły angiocath o rozmiarze 14 w miejscu nacięcia pępowinowego po usunięciu urządzenia z pojedynczym portem. Po usunięciu tkanki wielokanałowy port dostępowy zostanie otwarty w celu usunięcia CO2. Port zostanie usunięty, a powięź zostanie zszyta nicią Polysorb 0. Skóra zostanie zamknięta za pomocą nagłych szwów śródskórnych Polysorb 3-0.

W grupie konwencjonalnej laparoskopii, 5 ml 0,5% chlorowodorku bupiwakainy (Marcain®) zostanie wstrzyknięte jako miejscowy środek znieczulający przed wykonaniem 1 cm nacięcia w pępku. Dostęp do jamy brzusznej zostanie uzyskany przy użyciu techniki otwartego wejścia. Szew zostanie umieszczony w powięzi za pomocą Polysorb 0. Dwutlenek węgla będzie wdmuchiwany przez ten port pod ciśnieniem ustawionym na 12 mm Hg. 5 ml 0,5% chlorowodorku bupiwakainy (Marcain®) zostanie wstrzyknięte w każde z miejsc na trzy dodatkowe porty. Dwa 5-milimetrowe dodatkowe trokary Versaport™ bez ostrzy (Covidien, Norwalk, Connecticut, USA) zostaną wprowadzone w prawym dolnym i lewym kwadrancie, a 12-milimetrowy trokar bez ostrzy Versaport™ zostanie wprowadzony w linii środkowej, około 2 cm powyżej spojenie. Wykonane zostanie diagnostyczne płukanie otrzewnej. Cystektomia lub przydatki zostaną wykonane przy użyciu diatermii bipolarnej, nożyczek i chwytaka. Tkanka zostanie umieszczona w 10-mm Endo Catch™ Gold (Covidien, Norwalk Connecticut, USA) i usunięta przez nacięcie w linii środkowej nad spojeniem. W razie potrzeby odbarczenie mas miednicy zostanie wykonane igłą angiocath G 14, a nacięcie skóry zostanie przedłużone maksymalnie do 2 cm. Powięź w nacięciu w linii środkowej powyżej spojenia spojenia zostanie zszyta za pomocą Polysorb 0 przy użyciu haka Endoclose® (Covidien, Norwalk Connecticut, USA). Powięź w pępku zostanie zszyta wcześniej założonym szwem, a skóra w nacięciach w linii pośrodkowej zostanie zszyta ostrymi szwami śródskórnymi Polysorb 3-0. Nacięcia w prawym i lewym dole zostaną zamknięte za pomocą Steristrips™.

Po operacji pacjenci na życzenie otrzymają środki przeciwbólowe. Ich oceny bólu będą rejestrowane na liniowej wizualnej skali analogowej o długości 10 cm po 6 godzinach i 24 godzinach po operacji. Zostaną również zapytani, czy odczuwają ból końcówki barku. Ten ból zostanie zarejestrowany po 6 godzinach i 24 godzinach. Stosowanie leków przeciwbólowych podczas pobytu w szpitalu będzie rejestrowane. Ze szpitala zostaną wypisani w pierwszej dobie po operacji. Pacjenci będą kontaktowani i pytani o stosowanie przez nich leków przeciwbólowych przez najbliższe dwa dni.

Po dwóch miesiącach od zabiegu pacjentki zostaną poproszone o ocenę swojego zadowolenia z efektu kosmetycznego w pięciostopniowej skali od skrajnie niezadowolonej do skrajnie zadowolonej. Zostanie również wykonane zdjęcie blizny w pępku, które zostanie ocenione według skali manchesterskiej (Beausang i in. 1998).