Одиночная лапароскопия по сравнению с традиционной лапароскопией при доброкачественных заболеваниях придатков

Хотя есть много сообщений, указывающих на то, что лапароскопия с одним портом выполнима при доброкачественном заболевании придатков, до настоящего времени не было опубликовано каких-либо рандомизированных исследований, доказывающих лучшие результаты по сравнению с традиционной лапароскопией.

Теоретически доступ к одному порту дает несколько преимуществ. Поскольку вместо нескольких разрезов делается только один, можно ожидать меньшей послеоперационной боли. Сделанный разрез немного больше (2 см), чем при обычной лапароскопии. Таким образом, может быть легче эвакуировать углекислый газ (CO2) из ​​брюшной полости после операции, что приводит к уменьшению боли в кончике плеча, которая является распространенным послеоперационным дискомфортом. Углекислый газ считается причиной послеоперационной боли в плечевом суставе из-за растяжения брюшины и раздражения диафрагмы (Alexander et al., 1987, Sarli et al., 2000). Заметен лучший косметический результат за счет только одного разреза. Если это улучшение влияет на пациентов, это еще предстоит доказать.

Осложнений при однопортовой лапароскопии может быть меньше, чем при обычной лапароскопии. Как упоминалось выше, серьезные осложнения, такие как повреждение кишечника и сосудов, в основном возникают при введении иглы Верреса или троакара через брюшную стенку. При уменьшении количества вводимых троакаров эти осложнения могут возникать реже.

Проведение рандомизированного контролируемого исследования даст больше информации о том, действительно ли однопортовая лапароскопия при доброкачественном заболевании придатков принесет пользу пациентам по сравнению с установленным операционным методом для этого состояния.

Хирургическая техника:

Перед операцией все пациенты получают парацетамол 1,5 г, диклофенак 100 мг и оксикодон 10 мг в виде однократной дозы пероральных анальгетиков. Под общей анестезией и эндотрахеальной интубацией пациент располагается в положении для дорсальной литотомии, обе ноги поддерживаются стременами Аллена, а руки лежат вдоль тела. Для декомпрессии желудка будет установлена ​​орогастральная трубка, а в мочевой пузырь будет помещен катетер Фолея.

В группе однопортовой лапароскопии 10 мл 0,5% бупивакаина гидрохлорида (Маркаин®) вводят подкожно в качестве местного анестетика перед тем, как через пупок будет сделан 2-сантиметровый вертикальный разрез (измеряемый стерильной линейкой). Фасция прямой мышцы живота будет резко надрезана, и один многопортовый троакар (лапаро-эндоскопическая односторонняя хирургия, Olympus Winter & IBE GMBH, Гамбург, Германия) будет введен через интродьюсер в брюшную полость. Этот порт имеет инсуффляционный канал, который позволяет вдувать углекислый газ при давлении, установленном на уровне 12 мм рт.ст. Для получения интраабдоминальной визуализации будет использоваться 5-мм 30-градусный телескоп (EndoEye, Olympus Winter & IBE GMBH, Гамбург, Германия). Будет выполнен диагностический перитонеальный лаваж. Пациента помещают в положение Тренделенбурга. Изогнутые ручные инструменты (HiQ LS, Olympus Winter и IBE GMBH, Гамбург, Германия) будут использоваться для обеспечения эффективной ретракции для оптимизации хирургического воздействия. Для экстирпации кисты или удаления придатков будет использоваться прямая биполярная диатермия и ножницы. После выполнения цистэктомии или аднексэктомии иссеченная ткань будет удалена через многоканальный порт. Большие массы будут помещены в 10-мм Endo Catch™ Gold (Covidien, Norwalk Connecticut, США), чтобы избежать утечки. При необходимости декомпрессию тазовых масс проводят с помощью ангиокатической иглы 14-го калибра в пупочном разрезе после удаления устройства с одним портом. После удаления ткани порт многоканального доступа будет открыт для удаления CO2. Порт будет удален, а фасция будет сшита нитью Polysorb 0. Кожа будет закрыта с помощью коротких внутрикожных швов Polysorb 3-0.

В группе традиционной лапароскопии 5 мл 0,5 % бупивакаина гидрохлорида (Маркаин®) вводят в качестве местного анестетика перед тем, как в пупке будет сделан разрез длиной 1 см. Доступ к брюшной полости будет получен с использованием техники открытого доступа. На фасцию будет наложен шов Полисорбом 0. Через этот порт будет вдуваться углекислый газ под давлением 12 мм рт.ст. 5 мл 0,5 % бупивакаина гидрохлорида (Маркаин®) будут введены в каждое из мест для трех дополнительных портов. Два дополнительных 5-мм троакара Versaport™ Bladeless (Covidien, Норуолк, Коннектикут, США) будут вставлены в нижний правый и левый квадрант, а 12-мм троакар Versaport™ Bladeless будет введен по средней линии, примерно на 2 см выше симфиз. Будет выполнен диагностический перитонеальный лаваж. Цистэктомия или аднексэктомия будут выполняться с использованием биполярной диатермии, ножниц и захвата. Ткань будет помещена в 10 мм Endo Catch™ Gold (Covidien, Норуолк, Коннектикут, США) и удалена через разрез по средней линии над симфизом. При необходимости декомпрессию тазовых образований проводят иглой для ангиокаттинга 14-го калибра, а разрез кожи удлиняют максимум до 2 см. Фасция в срединном разрезе над симфизом будет сшита полисорбом 0 с помощью крючка Endoclose® (Covidien, Norwalk Connecticut, USA). Фасция в области пупка будет закрыта ранее наложенным швом, а кожа в срединных разрезах будет закрыта с помощью коротких внутрикожных швов Polysorb 3-0. Разрезы в правой и левой ямке будут закрыты с помощью Steristrips™.

После операции пациенты будут получать анальгетики по запросу. Их оценки боли будут регистрироваться по линейной 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкале через 6 часов и 24 часа после операции. Их также спросят, испытывают ли они боль в кончиках плеч. Эта боль будет зарегистрирована через 6 часов и 24 часа. Использование анальгетиков во время госпитализации будет зарегистрировано. Их выписывают из стационара в первые послеоперационные сутки. С пациентами свяжутся и спросят об использовании ими анальгетиков в течение следующих двух дней.

Через два месяца после операции пациентов попросят оценить степень их удовлетворенности косметическим результатом по пятибалльной шкале от «крайне неудовлетворен» до «очень доволен». Также будет сделан снимок рубца в области пупка, который будет оценен по Манчестерской шкале рубцов (Beausang et al., 1998).