Jednoduchá versus konvenční laparoskopie pro benigní adnexální onemocnění

Ačkoli existuje mnoho zpráv naznačujících, že laparoskopie s jedním portem pro benigní onemocnění adnex je proveditelná, dosud nebyly publikovány žádné randomizované studie prokazující lepší výsledek ve srovnání s konvenční laparoskopií.

Teoreticky existuje několik výhod s přístupem na jeden port. Protože se místo několika řezů provádí pouze jeden řez, lze očekávat menší pooperační bolest. Provedený řez je o něco větší (2 cm) než řez používaný při konvenční laparoskopii. Po operaci by proto mohlo být snazší evakuovat plynný oxid uhličitý (CO2) z břicha, což by mělo za následek menší bolest špičky ramene, což je pooperační častý diskomfort. Plynný oxid uhličitý je považován za odpovědný za pooperační bolesti špičky ramene v důsledku peritoneálního natažení a podráždění bránice (Alexander et al. 1987, Sarli et al. 2000). Lepší kosmetický výsledek díky jedinému řezu je patrný. Jestli toto zlepšení znamená pro pacienty něco jiného, ​​se teprve ukáže.

U jednoportové laparoskopie může být méně komplikací ve srovnání s konvenční laparoskopií. Jak bylo uvedeno výše, vážné komplikace, jako je poranění střeva a cév, se většinou vyskytují při zavedení Verresovy jehly nebo trokaru přes břišní stěnu. Snížením počtu zavedených trokarů se tyto komplikace mohou vyskytovat méně často.

Provedení randomizované kontrolované studie přinese více poznatků o tom, zda jednoportová laparoskopie pro benigní onemocnění adnex bude pro pacienty skutečně přínosem ve srovnání se zavedenou operační metodou pro tento stav.

Chirurgická technika:

Předoperačně bude všem pacientům podáván paracetamol 1,5 gramu, diklofenak 100 mg a oxykodon 10 mg jako jednorázová perorální analgetika. V celkové anestezii a endotracheální intubaci bude pacient umístěn do dorzální litotomické polohy s oběma nohama podepřenými Allenovými třmeny a pažemi položenými podél těla. K dekompresi žaludku se zavede orogastrická sonda a do močového měchýře se zavede Foleyův katétr.

Ve skupině s laparoskopií s jedním portem bude 10 ml 0,5% bupivakain hydrochloridu (Marcain®) injikováno subkutánně jako lokální anestetikum před provedením 2 cm vertikálního řezu (měřeno sterilním pravítkem) přes pupek. Rektusová fascie bude ostře naříznuta a pomocí zaváděcího zařízení do peritoneální dutiny bude zaveden jeden multiportový trokar (Laparo-endoskopická Single-Site Surgery, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Německo). Tento port má insuflační kanál, který umožňuje insuflaci oxidu uhličitého s tlakem nastaveným na 12 mm Hg. K získání intrabdominální vizualizace bude použit 5mm 30º dalekohled (EndoEye, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Německo). Bude provedena diagnostická peritoneální laváž. Pacient bude umístěn do Trendelenburgovy polohy. Zakřivené ruční nástroje (HiQ LS, Olympus Winter & IBE GMBH, Hamburg, Německo) budou použity k zajištění účinné retrakce pro optimalizaci chirurgické expozice. K exstirpaci cysty nebo odstranění adnex bude použita rovná bipolární diatermie a nůžky. Po provedení cystektomie nebo adnexektomie bude vyříznutá tkáň odstraněna přes vícekanálový port. Větší hmoty budou umístěny v 10mm Endo Catch™ Gold (Covidien, Norwalk Connecticut, USA), aby se zabránilo rozlití. Je-li to nutné, bude po odstranění zařízení s jedním portem provedena dekomprese pánevních mas jehlou 14gauge angiocath v pupeční incizi. Po vyjmutí tkáně se otevře vícekanálový přístupový port pro evakuaci CO2. Port bude odstraněn a fascie bude sešita stehem Polysorb 0. Kůže bude uzavřena pomocí náhlých intrakutánních stehů Polysorb 3-0.

Ve skupině konvenční laparoskopie bude před provedením 1 cm řezu v pupku injikováno 5 ml 0,5% bupivakain hydrochloridu (Marcain®) jako lokální anestetikum. Břišní přístup bude zajištěn pomocí techniky otevřeného vstupu. Do fascie bude umístěna sutura s Polysorbem 0. Oxid uhličitý bude insuflován tímto portem s tlakem nastaveným na 12 mm Hg. 5 ml 0,5% bupivakain hydrochloridu (Marcain®) bude injikováno do každého z míst pro tři další porty. Dva 5mm příslušenství Versaport™ Bladeless trokar (Covidien, Norwalk Connecticut, USA) budou vloženy do pravého a levého kvadrantu a 12mm Versaport™ Blade less trokar bude vložen do střední čáry, přibližně 2 cm nad symfýza. Bude provedena diagnostická peritoneální laváž. Cystektomie nebo adnexektomie bude provedena pomocí bipolární diatermie, nůžek a chapadla. Tkáň bude umístěna do 10mm Endo Catch™ Gold (Covidien, Norwalk Connecticut, USA) a odstraněna řezem ve střední čáře nad symfýzou. V případě potřeby bude provedena dekomprese pánevních mas jehlou 14gauge angiocath a kožní řez by se prodloužil maximálně na 2 cm. Fascie v řezu ve střední čáře nad symfýzou bude sešita Polysorbem 0 pomocí háčku Endoclose® (Covidien, Norwalk Connecticut, USA). Fascie v pupku se uzavře dříve umístěnou suturou a kůže ve středních řezech se uzavře pomocí náhlých intrakutánních stehů Polysorb 3-0. Řezy v pravé a levé jámě budou uzavřeny pomocí Steristrips™.

Po operaci dostanou pacienti na požádání analgetika. Jejich skóre bolesti bude registrováno na lineární 10 cm vizuální analogové stupnici 6 hodin a 24 hodin po operaci. Budou také dotázáni, zda pociťují bolest špičky ramene. Tato bolest bude registrována po 6 hodinách a 24 hodinách. Užívání analgetik při přijetí do nemocnice bude evidováno. Z nemocnice budou propuštěni první pooperační den. Pacienti budou kontaktováni a dotázáni na jejich užívání analgetik v následujících dvou dnech.

Dva měsíce po operaci budou pacienti požádáni, aby ohodnotili svou spokojenost s kosmetickým výsledkem na pětibodové škále od extrémně nespokojené až po extrémně spokojenou. Bude také pořízen snímek jizvy v pupku, který bude ohodnocen podle manchesterské škály jizev (Beausang et al. 1998).