L'ORANGE II PLUS - Essai : hémihépatectomie ouverte versus laparoscopique

La résection hépatique pour les métastases colorectales est la seule thérapie potentiellement curative et est devenue la norme de soins chez les patients au stade approprié, offrant des taux de survie à 5 ans d'environ 35 à 40 %. Aussi pour les lésions bénignes symptomatiques et celles de nature incertaine ou de grande taille, la résection hépatique est un traitement largement accepté. L'hépatectomie ouverte (OH) est la norme de soins actuelle pour la prise en charge des tumeurs malignes primaires et secondaires. Bien que la faisabilité de l'hépatectomie laparoscopique (LH) ait été établie, seuls certains centres ont utilisé cette technique comme modalité principale.

La résection hépatique laparoscopique a été signalée pour la première fois en 1991. Au cours de la dernière décennie, la méthode a été largement acceptée pour diverses procédures de résection hépatique. De multiples séries de cas rétrospectifs et des revues comparant la résection hépatique ouverte et laparoscopique indiquent que la résection hépatique laparoscopique peut être appliquée en toute sécurité pour les lésions hépatiques malignes et bénignes. La résection hépatique laparoscopique a été associée à une durée d'hospitalisation plus courte, à une perte de sang peropératoire réduite, à moins de douleur postopératoire, à une récupération plus rapide et à une meilleure qualité de vie. Initialement, les segments latéraux gauches du foie ont été choisis pour une résection laparoscopique anatomique avec de bons résultats. De nombreux centres du foie dans le monde adoptent actuellement la chirurgie laparoscopique pour la résection des segments antérieurs, mais des volumes relativement faibles à opérer, une courbe d'apprentissage importante et le manque de preuves empêchent la majorité des chirurgiens du foie d'adopter et de diffuser davantage cette technique.

Récemment, les indications de résécabilité ont été élargies par de nouvelles chimiothérapies (néo)adjuvantes et techniques de (radio)embolisation. Une nouvelle impulsion pour la prise en charge laparoscopique des lésions hépatiques est venue après les premiers rapports d'hémihépatectomies laparoscopiques. Les résections hépatiques majeures peuvent être techniquement exigeantes et présenter un risque accru de morbidité. Il a été démontré que, entre des mains expertes, des résections hépatiques laparoscopiques anatomiques majeures étaient réalisables avec une bonne efficacité et sécurité. Des centres spécialisés du foie pratiquent déjà des hémihépatectomies laparoscopiques (étendues). Actuellement, dans les centres européens, une durée médiane d'hospitalisation de 6,0 à 13,1 et de 3,5 à 10,0 jours est observée après résection hépatique ouverte et laparoscopique respectivement. En mains expertes, la durée médiane d'admission après résection hépatique majeure varie entre 6 et 12,5 pour la chirurgie ouverte et 4 - 8,2 pour la chirurgie laparoscopique. Cependant, les rapports sont rares et les preuves de niveau 1 à ce sujet doivent encore être présentées.

Dans le cadre de l'optimisation de la récupération postopératoire, de l'élargissement des indications de résection et de l'adoption de la chirurgie laparoscopique du foie, un essai randomisé est nécessaire. En ce qui concerne les soins postopératoires, le programme Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) suscite l'enthousiasme. Ce programme multimodal, issu des travaux pionniers de Kehlet dans les années 1990 dans le domaine des soins chirurgicaux multimodaux, implique l'optimisation de plusieurs aspects de la prise en charge périopératoire des patients subissant une chirurgie abdominale majeure. Chez les patients subissant une colectomie segmentaire, le programme ERAS® a permis une récupération plus précoce et par conséquent une durée d'hospitalisation plus courte. De plus, une réduction de la morbidité postopératoire chez les patients subissant une résection intestinale a été rapportée. Ces résultats ont incité les chirurgiens du foie du groupe ERAS® (Maastricht, Edimbourg et Tromsö) à adapter le programme ERAS® aux patients subissant une résection hépatique ouverte. Van Dam et al. ont constaté une réduction significative de la durée d'hospitalisation après une résection hépatique ouverte lorsque les patients étaient pris en charge dans le cadre d'un programme ERAS® multimodal. Outre une réduction de la durée médiane totale du séjour à l'hôpital de 8 à 6 jours (25 %), les données suggèrent également qu'une réduction supplémentaire du séjour pourrait être possible car il y avait un délai entre la guérison et la sortie effective des patients. De plus, Stoot et al. ont montré - rétrospectivement - une nouvelle réduction de la durée de séjour de 7 jours à 5 jours lorsque les patients étaient opérés par laparoscopie et pris en charge dans le cadre d'un programme ERAS®. Dans cette étude, il y avait également un délai entre la guérison et la sortie effective des patients. Plus tôt, Maessen et al. ont rapporté un délai médian de sortie de 2 jours après la récupération fonctionnelle des patients après une chirurgie colique prise en charge dans le cadre d'un programme ERAS®. Ce retard est souvent lié à des problèmes sociaux, des problèmes de maintien à domicile ou des problèmes logistiques.

La valeur ajoutée de l'hémihépatectomie laparoscopique par rapport à l'hémihépatectomie ouverte n'a jamais été étudiée dans un cadre contrôlé randomisé. Par conséquent, l'essai multicentrique international ORANGE II PLUS - a été construit et fournira des preuves sur les mérites de la laparoscopie par rapport à l'hémihépatectomie ouverte.