Die ORANGE II PLUS - Studie: Offene vs. laparoskopische Hemihepatektomie

Die Leberresektion bei kolorektalen Metastasen ist die einzige potenziell kurative Therapie und hat sich bei Patienten in einem angemessenen Stadium zum Behandlungsstandard entwickelt und bietet 5-Jahres-Überlebensraten von etwa 35-40 %. Auch bei symptomatischen gutartigen Läsionen und solchen unklarer Art oder großer Größe ist die Leberresektion eine weithin akzeptierte Behandlung. Die offene Hepatektomie (OH) ist der aktuelle Behandlungsstandard für die Behandlung von primären und sekundären Malignomen. Obwohl die Durchführbarkeit der laparoskopischen Hepatektomie (LH) nachgewiesen wurde, haben nur ausgewählte Zentren diese Technik als primäre Modalität verwendet.

Die laparoskopische Leberresektion wurde erstmals 1991 beschrieben. Im Laufe des letzten Jahrzehnts hat sich die Methode für verschiedene Leberresektionsverfahren durchgesetzt. Mehrere retrospektive Fallserien und Übersichtsarbeiten zum Vergleich offener mit laparoskopischer Leberresektion weisen darauf hin, dass die laparoskopische Leberresektion sowohl bei bösartigen als auch bei benignen Leberläsionen sicher angewendet werden kann. Die laparoskopische Leberresektion wurde mit einer kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer, einem geringeren intraoperativen Blutverlust, weniger postoperativen Schmerzen, einer früheren Genesung und einer besseren Lebensqualität in Verbindung gebracht. Zunächst wurden die linken lateralen Segmente der Leber für die anatomische laparoskopische Resektion mit guten Ergebnissen ausgewählt. Viele Leberzentren weltweit wenden derzeit die laparoskopische Chirurgie zur Resektion der vorderen Segmente an, aber relativ geringe Operationsvolumina, eine erhebliche Lernkurve und fehlende Beweise schränken die Mehrheit der Leberchirurgen ein, diese Technik weiter zu übernehmen und zu verbreiten.

In letzter Zeit wurden die Indikationen zur Resektabilität durch neue (neo)adjuvante Chemotherapien und (Radio)embolisationstechniken erweitert. Ein neuer Impuls für die laparoskopische Behandlung von Leberläsionen kam nach den ersten Berichten über laparoskopische Hemihepatektomien. Größere Leberresektionen können technisch anspruchsvoll sein und ein erhöhtes Morbiditätsrisiko bergen. Es wurde gezeigt, dass in erfahrenen Händen große anatomische laparoskopische Leberresektionen mit guter Wirksamkeit und Sicherheit durchführbar waren. Fachkundige Leberzentren führen bereits laparoskopische (erweiterte) Hemihepatektomien durch. Derzeit wird in europäischen Zentren eine mediane Krankenhausverweildauer von 6,0 bis 13,1 bzw. 3,5 bis 10,0 Tagen nach offener bzw. laparoskopischer Leberresektion beobachtet. In Expertenhänden variiert die mediane Dauer der Aufnahme nach einer großen Leberresektion zwischen 6 – 12,5 für offene und 4 – 8,2 für laparoskopische Eingriffe. Es gibt jedoch nur wenige Berichte, und Evidenz der Stufe 1 zu diesem Thema muss noch vorgelegt werden.

Im Rahmen der Optimierung der postoperativen Genesung, der breiteren Indikationsstellung zur Resektion und der weiteren Akzeptanz der laparoskopischen Leberchirurgie besteht Bedarf an einer randomisierten Studie. In Bezug auf die postoperative Versorgung ist das Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Programm auf Begeisterung gestoßen. Dieses multimodale Programm, das von Kehlets Pionierarbeit in den 1990er Jahren auf dem Gebiet der multimodalen chirurgischen Versorgung abgeleitet wurde, umfasst die Optimierung mehrerer Aspekte des perioperativen Managements von Patienten, die sich einer größeren Bauchoperation unterziehen. Bei Patienten, die sich einer segmentalen Kolektomie unterzogen, ermöglichte das ERAS®-Programm eine frühere Genesung und folglich eine kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer. Darüber hinaus wurde eine Verringerung der postoperativen Morbidität bei Patienten berichtet, die sich einer Darmresektion unterzogen. Diese Ergebnisse veranlassten die Leberchirurgen der ERAS®-Gruppe (Maastricht, Edinburgh und Tromsö), das ERAS®-Programm an Patienten anzupassen, die sich einer offenen Leberresektion unterziehen. Van Damet al. fanden eine signifikant kürzere Krankenhausverweildauer nach offener Leberresektion, wenn Patienten im Rahmen eines multimodalen ERAS®-Programms behandelt wurden. Neben einer Verkürzung der medianen Gesamtaufenthaltsdauer im Krankenhaus von 8 auf 6 Tage (25 %) deuteten die Daten auch darauf hin, dass eine weitere Verkürzung des Krankenhausaufenthalts möglich sein könnte, da zwischen der Genesung und der tatsächlichen Entlassung der Patienten eine Verzögerung bestand. Darüber hinaus haben Stoot et al. zeigte - retrospektiv - eine weitere Verkürzung der Verweildauer von 7 Tagen auf 5 Tage, wenn Patienten laparoskopisch operiert und im Rahmen eines ERAS®-Programms betreut wurden. Auch in dieser Studie gab es eine Verzögerung zwischen Genesung und tatsächlicher Entlassung der Patienten. Früher haben Maessen et al. berichteten über eine mediane Verzögerung bis zur Entlassung von 2 Tagen, nachdem sich die Patienten von einer Darmoperation, die im Rahmen eines ERAS®-Programms durchgeführt wurde, funktionell erholt hatten. Diese Verzögerung ist oft mit sozialen Problemen, Problemen bei der häuslichen Pflege oder logistischen Problemen verbunden.

Der Mehrwert der laparoskopischen Hemihepatektomie gegenüber der offenen Hemihepatektomie wurde nie in einem randomisierten kontrollierten Setting untersucht. Daher wurde die multizentrische internationale ORANGE II PLUS-Studie aufgebaut, die Beweise für die Vorzüge der laparoskopischen gegenüber der offenen Hemihepatektomie liefern wird.