De ORANGE II PLUS - Trial: open versus laparoscopische hemihepatectomie

Leverresectie voor colorectale metastase is de enige potentieel curatieve therapie en is de standaardbehandeling geworden bij patiënten in de juiste stadia, met 5-jaarsoverlevingspercentages van ongeveer 35-40%. Ook voor symptomatische goedaardige laesies en laesies van onzekere aard of grote omvang is leverresectie een algemeen aanvaarde behandeling. Open hepatectomie (OH) is de huidige zorgstandaard voor de behandeling van primaire en secundaire maligniteiten. Hoewel de haalbaarheid van laparoscopische hepatectomie (LH) is vastgesteld, hebben slechts geselecteerde centra deze techniek als hun primaire modaliteit gebruikt.

Laparoscopische leverresectie werd voor het eerst gemeld in 1991. In het afgelopen decennium heeft de methode brede acceptatie gekregen voor verschillende leverresectieprocedures. Meerdere retrospectieve casusreeksen en beoordelingen die open met laparoscopische leverresectie vergelijken, geven aan dat laparoscopische leverresectie veilig kan worden toegepast voor zowel kwaadaardige als goedaardige leverlaesies. Laparoscopische leverresectie is in verband gebracht met een korter ziekenhuisverblijf, minder intraoperatief bloedverlies, minder postoperatieve pijn, eerder herstel en een betere kwaliteit van leven. Aanvankelijk werden de linker laterale segmenten van de lever gekozen voor anatomische laparoscopische resectie met goed resultaat. Veel levercentra over de hele wereld passen momenteel laparoscopische chirurgie toe voor resectie van anterieure segmenten, maar relatief weinig operatievolumes, een aanzienlijke leercurve en gebrek aan bewijs belemmeren de meerderheid van de leverchirurgen om deze techniek verder toe te passen en te verspreiden.

Recentelijk zijn de indicaties voor resectabiliteit verbreed door nieuwe (neo)adjuvante chemotherapieën en (radio)embolisatietechnieken. Een nieuwe impuls voor de laparoscopische behandeling van leverlaesies kwam na de eerste meldingen van laparoscopische hemihepatectomieën. Grote leverresecties kunnen technisch veeleisend zijn en houden een verhoogd risico op morbiditeit in. Er werd aangetoond dat in deskundige handen grote anatomische laparoscopische leverresecties haalbaar waren met een goede werkzaamheid en veiligheid. Deskundige levercentra voeren al laparoscopische (verlengde) hemihepatectomieën uit. Momenteel wordt in Europese centra een mediane opnameduur van 6,0 tot 13,1 en 3,5 tot 10,0 dagen waargenomen na respectievelijk open en laparoscopische leverresectie. In deskundige handen varieert de mediane opnameduur na een majeure leverresectie tussen 6 - 12,5 voor open en 4 - 8,2 voor laparoscopische chirurgie. Rapporten zijn echter schaars en bewijs van niveau 1 over deze kwestie moet nog worden gepresenteerd.

In het kader van het optimaliseren van het postoperatieve herstel, bredere indicaties voor resectie en verdere adoptie van laparoscopische leverchirurgie is behoefte aan een gerandomiseerde trial. Op het gebied van postoperatieve zorg is enthousiasme ontstaan ​​voor het Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) programma. Dit multimodale programma, afgeleid van het pionierswerk van Kehlet in de jaren 90 op het gebied van multimodale chirurgische zorg, omvat optimalisatie van verschillende aspecten van de perioperatieve behandeling van patiënten die een grote buikoperatie ondergaan. Bij patiënten die een segmentale colectomie ondergingen, maakte het ERAS®-programma een sneller herstel mogelijk en bijgevolg een kortere opnameduur. Bovendien werd een vermindering van de postoperatieve morbiditeit gemeld bij patiënten die een darmresectie ondergingen. Deze resultaten stimuleerden leverchirurgen van de ERAS®-groep (Maastricht, Edinburgh en Tromsö) om het ERAS®-programma aan te passen aan patiënten die een open leverresectie ondergaan. Van Dam et al. vonden een significant kortere opnameduur in het ziekenhuis na open leverresectie wanneer patiënten werden behandeld binnen een multimodaal ERAS®-programma. Naast een verkorting van de mediane totale ziekenhuisopnameduur van 8 naar 6 dagen (25%), suggereerden de gegevens ook dat een verdere verkorting van het verblijf mogelijk zou kunnen zijn, aangezien er een vertraging was tussen herstel en daadwerkelijk ontslag van de patiënten. Bovendien hebben Stoot et al. toonde - retrospectief - een verdere verkorting van de opnameduur aan van 7 dagen naar 5 dagen wanneer patiënten laparoscopisch werden geopereerd en behandeld binnen een ERAS®-programma. Ook in deze studie zat er een vertraging tussen het herstel en het daadwerkelijke ontslag van de patiënten. Eerder hebben Maessen et al. rapporteerde een mediane vertraging tot ontslag van 2 dagen nadat patiënten functioneel waren hersteld van een colonoperatie die werd uitgevoerd binnen een ERAS®-programma. Deze vertraging hangt vaak samen met sociale problemen, problemen in de thuiszorg of logistieke problemen.

De meerwaarde van de laparoscopische hemihepatectomie ten opzichte van de open hemihepatectomie is nooit in een gerandomiseerde gecontroleerde setting onderzocht. Daarom is de multicenter internationale ORANGE II PLUS-studie opgezet en zal bewijs leveren over de verdiensten van laparoscopische versus open hemihepatectomie.