Taux de récurrence de la DMLA humide chez les patients stables après trois mois de traitement par le ranibizumab

En Amérique du Nord, la DMLA est la principale cause de perte de vision irréversible chez les personnes de plus de 65 ans.1 Le facteur de croissance endothélial vasculaire A (VEGF-A) est un puissant promoteur de l'angiogenèse et de la perméabilité vasculaire et son rôle dans la pathogenèse de la DMLA néovasculaire est bien reconnu.2,3 L'avènement des inhibiteurs du VEGF tels que le Ranibizumab (Lucentis ; Genentech Inc.) a révolutionné la prise en charge de la DMLA néovasculaire. Le ranibizumab est un fragment de liaison à l'antigène (Fab) d'anticorps monoclonal humanisé recombinant administré par voie intravitréenne qui neutralise toutes les formes actives connues de VEGF-A. Dans les études cliniques de phase III marquantes MARINA et ANCHOR, des injections de ranibizumab ont été administrées mensuellement pendant 2 ans à des yeux présentant des CNVM sous-fovéales secondaires à la DMLA. Il a été démontré que le ranibizumab prévient non seulement la perte d'acuité visuelle (AV), mais améliore également l'AV en moyenne chez ces patients. 4-6

Malgré les avantages considérables de ce traitement, la perspective de respecter indéfiniment les calendriers de traitement mensuels de MARINA et ANCHOR a soulevé des problèmes de sécurité oculaire et systémique ainsi que des problèmes de commodité et de coût pour le patient et le médecin. L'identification de stratégies de dosage alternatives capables de réduire le nombre d'injections d'anti-VEGF nécessaires tout en obtenant des résultats d'acuité visuelle favorables a depuis suscité un grand intérêt. La norme actuelle dans la pratique clinique du ranibizumab est de mettre en œuvre une « phase d'initiation » suivie d'une « phase d'entretien » individualisée qui est calquée sur l'une des deux approches de base : « traiter et observer » ou « traiter et prolonger ». Les deux schémas thérapeutiques sont actuellement considérés comme conformes aux normes de pratique clinique. « Traiter et observer » implique un traitement et un suivi jusqu'à ce que la macula soit exempte d'exsudation, avec un traitement par la suite uniquement en présence d'exsudation récurrente.7 Alternativement, dans une stratégie de dosage de traitement et d'extension, les intervalles entre les traitements sont prolongés tant que la macula reste sèche.8 Dans l'enquête ASRS de 2009, 56 % des médecins ont déclaré utiliser le traitement et l'observation et 44 % ont déclaré utiliser le traitement et l'extension pour leurs patients atteints de DMLA néovasculaire.9 Dans une étude menée par Oubraham et al10, il a été constaté qu'un schéma posologique de traitement et d'extension peut entraîner des gains de vision plus importants que le traitement et l'observation, bien qu'avec un plus grand nombre d'injections requises.

Dans une stratégie de traitement et d'extension de la posologie, certains patients peuvent nécessiter des injections mensuelles fréquentes pour stabiliser leur maladie, tandis que d'autres peuvent présenter un état plus stable nécessitant des traitements peu fréquents. De nombreux cliniciens qui utilisent un schéma posologique de traitement et d'extension ne prolongent pas leurs intervalles de traitement au-delà de 3 mois. Cependant, il est possible que le sous-groupe de patients recevant une dose « traiter et prolonger » tous les trois mois représente une population unique et stable qui fonctionnerait particulièrement bien avec un schéma « traiter et observer ».