Tasso di recidiva di AMD essudativa nei pazienti stabili dopo tre mesi di somministrazione di ranibizumab

In Nord America, l'AMD è la principale causa di perdita irreversibile della vista nei soggetti di età superiore ai 65 anni.1 Il fattore di crescita endoteliale vascolare A (VEGF-A) è un potente promotore dell'angiogenesi e della permeabilità vascolare e il suo ruolo nella patogenesi dell'AMD neovascolare è ben riconosciuto.2,3 L'avvento degli inibitori VEGF come Ranibizumab (Lucentis; Genentech Inc.) ha rivoluzionato la gestione dell'AMD neovascolare. Ranibizumab è un frammento legante l'antigene (Fab) di anticorpo monoclonale ricombinante, umanizzato, somministrato per via intravitreale che neutralizza tutte le forme attive note di VEGF-A. Negli storici studi clinici di fase III MARINA e ANCHOR, iniezioni di ranibizumab sono state somministrate mensilmente nel corso di 2 anni a occhi con CNVM subfoveali secondari a AMD. È stato dimostrato che ranibizumab non solo previene la perdita dell'acuità visiva (VA), ma migliora anche la VA in media in questi pazienti. 4-6

Nonostante l'enorme vantaggio di questo trattamento, la prospettiva di aderire a tempo indeterminato ai programmi di trattamento mensili di MARINA e ANCHOR ha sollevato problemi di sicurezza oculare e sistemica, nonché problemi di convenienza e di costo sia per il paziente che per il medico. L'identificazione di strategie di dosaggio alternative in grado di ridurre il numero di iniezioni anti-VEGF richieste pur ottenendo risultati favorevoli di acuità visiva è stata da allora oggetto di grande interesse. La norma attuale nella pratica clinica con Ranibizumab è quella di implementare una "fase di inizio" seguita da una "fase di mantenimento" individualizzata modellata su uno dei due approcci di base: "trattare e osservare" o "trattare ed estendere". Entrambi i regimi sono attualmente considerati all'interno dello standard della pratica clinica. "Trattare e osservare" comporta il trattamento e il follow-up fino a quando la macula non è priva di essudazione, con il trattamento successivo solo in presenza di essudazione ricorrente.7 In alternativa, in una strategia di dosaggio "treat-and-extend", gli intervalli tra i trattamenti vengono prolungati fintanto che la macula rimane asciutta.8 Nell'indagine ASRS del 2009, il 56% dei medici ha riferito di impiegare il trattamento e l'osservazione e il 44% ha riferito di impiegare il trattamento e l'estensione per i propri pazienti con AMD neovascolare.9 In uno studio di Oubraham et al.10 è emerso che un regime posologico "tratta ed estendi" può produrre maggiori miglioramenti della vista rispetto a "tratta e osserva", anche se con un numero maggiore di iniezioni necessarie.

In una strategia di dosaggio "treat-and-extend", alcuni pazienti possono richiedere frequenti iniezioni mensili per stabilizzare la loro malattia, mentre altri possono dimostrare una condizione più stabile che richiede trattamenti poco frequenti. Molti medici che impiegano un regime posologico "treat-and-extend" non prolungano gli intervalli di trattamento oltre i 3 mesi. Tuttavia, è possibile che il sottogruppo di pazienti sottoposti a somministrazione trimestrale di "trattamento ed estensione" possa rappresentare una popolazione unica e stabile che funzionerebbe particolarmente bene con un regime di "trattamento ed osservazione".