L'arrêt du traitement à l'aspirine après un traumatisme crânien diminue-t-il l'incidence de l'hématome sous-dural chronique ?

Contexte scientifique L'hématome sous-dural chronique (CSDH) est une séquelle bien décrite d'un traumatisme crânien mineur chez la population âgée. Les facteurs de risque connus pour le développement de cette affection sont la vieillesse, les antécédents de saignement, l'hypotension intracrânienne et le traitement anticoagulant ou antiagrégant avant le traumatisme [1-3, 10].

La thérapie anti-agrégante, y compris le traitement avec de l'aspirine à faible dose (LDA) est un facteur de risque établi pour le développement d'un CSDH. Parmi les patients présentant un hématome sous-dural chronique, 16 à 76 % ont des antécédents de traitement antiagrégant [6, 9, 13], mais il n'est pas clair si le risque accru est lié au traitement avant le traumatisme ou à la poursuite du traitement par LDA après le traumatisme, alors que l'hématome est censé se développer.

Cela a des implications pour la pratique clinique quotidienne. Il n'est pas clair si la poursuite du traitement antiagrégant après un traumatisme crânien mineur augmente le risque de développement d'un CSDH, et par conséquent, il n'est pas clair si l'arrêt d'un tel traitement après un traumatisme crânien mineur est indiqué.

Nous visons à évaluer si la poursuite du traitement à l'aspirine augmente le risque de CSDH chez les patients traumatisés crâniens légers de 50 ans et plus qui présentent un scanner crânien négatif.

Bref examen de la littérature Le risque de complications hémorragiques associé à la prophylaxie LDA a été abondamment rapporté. En 2006, McQuaide et Laine [4] ont effectué une revue systématique et une méta-analyse pour évaluer le risque relatif et absolu d'événements indésirables cliniquement pertinents chez les patients traités par LDA ou clopidogrel pour la prophylaxie cardiovasculaire. Ils ont inclus des essais contrôlés randomisés comparant les résultats cardiovasculaires et les événements indésirables chez les patients traités par placebo, LDA et clopidogrel de 1966 à 2004 dans leur analyse. Les auteurs ont trouvé une augmentation très modeste de 0,3 % (3 patients pour mille) du risque absolu d'hémorragie intracrânienne associée à l'utilisation d'aspirine, bien que la CSDH à la suite d'un traumatisme crânien n'ait pas été spécifiquement discutée.

Un an plus tôt, Serebruany et al [11] ont comparé le risque d'hémorragie associé à des doses < 100 mg, 100-200 mg et > 200 mg d'aspirine dans une méta-analyse de 31 études portant sur 192 036 patients. Ils ont signalé des événements hémorragiques majeurs (saignement intracrânien ; saignement manifeste avec diminution ≥ 5 g/dl de l'hémoglobine ou ≥ 15 % de l'hématocrite) chez 1,5 % des patients recevant des doses < 100 mg, 1,5 % des patients recevant 100-200 mg et 2,3 % des patients recevant la dose la plus élevée. L'incidence de CSDH n'a pas été signalée.

L'aspirine a été associée à un risque accru d'hémorragie intracrânienne postopératoire [5, 7] et CSDH [13] Cependant, malgré les preuves solides que le traitement à l'aspirine augmente le risque d'hémorragie intracrânienne, il existe un manque surprenant de recherches guidant la décision de continuer ou d'arrêter l'aspirine chez les patients qui ont subi un traumatisme crânien léger sans signe de blessure au scanner.

Tauber et al [14] ont récemment évalué l'incidence des hémorragies intracrâniennes secondaires dans une étude prospective de 100 patients traumatisés crâniens légers de 65 ans et plus sous prophylaxie LDA. La tomodensitométrie primaire chez tous les participants n'a révélé aucun signe d'hémorragie intracrânienne. Une nouvelle tomodensitométrie, réalisée dans les 12 à 24 heures, a révélé une hémorragie intracrânienne secondaire entraînant la mort chez un patient, une intervention chirurgicale chez un patient et une prise en charge conservatrice avec une évolution clinique sans incident chez deux patients. Les auteurs ont recommandé de répéter le scanner après 12 à 24 heures ou 48 heures d'observation à l'hôpital pour les patients âgés sous prophylaxie LDA.

En 2003, Spektor et al. ont étudié le rôle de la prophylaxie LDA dans l'évolution des signes traumatiques aigus après un traumatisme crânien léger à modéré [12]. Ils ont évalué 231 patients, comparant ceux sous traitement à l'aspirine à ceux qui ne l'étaient pas. Fait intéressant, les auteurs n'ont trouvé aucune augmentation significative de la fréquence des hémorragies intracrâniennes chez les patients recevant un traitement prophylactique par LDA, mais ils n'ont pas évalué l'incidence des saignements retardés.

En 1992, Reymond et al ont revu les caractéristiques de 39 patients ayant développé un hématome sous-dural chronique dans une population de 198 patients admis après un traumatisme crânien sévère avec diverses formes d'hémorragie intracrânienne au scanner initial [8]. Ils ont constaté que les facteurs de risque d'hémorragie intracrânienne étaient l'âge, la consommation d'alcool et le traitement anticoagulant ou antiagrégant. Cinq (13 %) patients atteints d'hématome sous-dural chronique avaient été traités par aspirine. Les auteurs ont conclu que les patients sous traitement prophylactique LDA sont à risque de développer un hématome sous-dural chronique.

Plusieurs autres études ont évalué rétrospectivement le rôle du traitement LDA dans l'évolution des hématomes sous-duraux chroniques. La proportion de patients atteints d'hématome sous-dural chronique traités par aspirine était très variable. O'Brien et al ont rapporté un traitement avec LDA chez 93 des 123 (76%) patients avec des hématomes spontanés [6]. À l'autre bout de l'échelle, Rust et al. ont rapporté ce traitement chez seulement 18 patients sur 81 (22 %) [9] et Stroobandt chez 16 sur 100 (16 %) [13].

Deux études n'ont rapporté aucun effet du traitement à l'aspirine sur le taux de récidive des hématomes sous-duraux chroniques après drainage. Torohashi et al [15] ont revu rétrospectivement 343 patients consécutifs traités par drainage chirurgical pour CSDH et récidive ultérieure. Il a été conseillé aux patients d'arrêter l'anticoagulation et l'antiagrégation pendant une semaine après le drainage initial. Les auteurs n'ont trouvé aucune relation statistiquement significative entre le traitement anticoagulant ou antiagrégant et la récidive de la CSDH, mais la récidive s'est produite avec un intervalle plus court chez les patients traités par anticoagulation ou antiagrégant.

Objectifs de la recherche Évaluer si la poursuite d'un traitement à faible dose d'aspirine augmente le risque de développement d'un hématome sous-dural chronique dans les 3 à 5 semaines suivant un traumatisme crânien léger chez les patients de 50 ans et plus.

Évaluer si l'arrêt du traitement par LDA diminue le risque de développement d'un hématome sous-dural chronique dans les 3 à 5 semaines suivant un traumatisme crânien léger chez les patients de 50 ans et plus.

Évaluer si l'arrêt du traitement par LDA est associé à une augmentation des événements indésirables cliniquement significatifs, y compris l'infarctus du myocarde, l'accident ischémique transitoire ou les événements vasculaires ou thromboemboliques dans les 3 à 5 semaines suivant un traumatisme crânien léger chez les patients de 50 ans et plus.

Établir un protocole d'étude pouvant servir de base à une étude multi-institutionnelle plus large et plus définitive.

Nous émettons l'hypothèse que la poursuite de la LDA n'augmentera pas le risque de CSDH au cours de la période de suivi de 3 à 5 semaines après un traumatisme crânien mineur.

Nous émettons l'hypothèse que l'arrêt de l'ADL pendant 3 à 5 semaines ne sera pas associé à une augmentation du nombre d'événements cardiovasculaires cliniquement significatifs.

Importance attendue Il n'y a actuellement aucun consensus concernant la poursuite ou l'arrêt du traitement prophylactique à l'aspirine après un traumatisme crânien léger chez les patients sans signe immédiat de lésion hémorragique. Les connaissances fondées sur des données probantes qui seront acquises dans cette étude et à partir d'études multi-institutionnelles plus vastes auront des implications cliniques importantes.

Méthodes Tous les patients vus au service de médecine d'urgence du centre médical universitaire Hadassah-Hebrew après un traumatisme crânien sont examinés par le neurochirurgien de garde. Une histoire complète est prise, et les patients subissent un examen physique et neurologique approfondi. Les patients se présentant au service des urgences après un traumatisme léger qui sont traités par LDA au moment de la blessure sont systématiquement référés pour un scanner crânien immédiat sans contraste. Des tests sanguins pour évaluer le temps de prothrombine, le temps de thromboplastine partielle, l'INR et la numération plaquettaire sont effectués. Une histoire détaillée est prise pour déterminer la raison de la thérapie à l'aspirine. Les patients dont la tomodensitométrie crânienne est négative pour les résultats traumatiques et avec un examen neurologique normal ou aucun changement par rapport à la ligne de base neurologique avant le traumatisme, sont renvoyés du service des urgences. La politique concernant la poursuite ou l'arrêt de l'ALD après un traumatisme crânien léger n'est pas bien établie.

Nous proposons d'offrir aux patients âgés de 50 ans et plus qui souffrent d'un traumatisme crânien léger, qui sont sous traitement LDA (75-100 mg) au moment du traumatisme, qui ont un examen neurologique normal ou aucun changement par rapport à la base neurologique avant le traumatisme, aucun signe d'hémorragie intracrânienne sur CT initial, et qui répondent à d'autres critères d'inclusion et d'exclusion, participation à un essai randomisé pour évaluer les effets de la poursuite de l'aspirine par rapport à l'arrêt de l'aspirine.

Les examens d'admission et de suivi seront complétés selon des formulaires standards qui seront utilisés par tous les médecins impliqués dans les soins des participants à l'étude (Annexe 1-2). Un consentement éclairé sera obtenu (annexe 3). Les patients seront randomisés. Un neuroradiologue traitant lira le scanner d'admission. Les patients présentant une découverte d'hémorragie intracrânienne, ou une éventuelle hémorragie intracrânienne, seront exclus de l'étude et suivis de manière appropriée par un médecin du département de neurochirurgie.

Deux semaines après la blessure, une infirmière de l'étude contactera les patients par téléphone pour programmer un CT de suivi et une évaluation clinique, avec des rappels de suivi si nécessaire. Un examen clinique / neurologique de suivi et un scanner de la tête seront effectués 3 à 5 semaines après la blessure. La réalisation d'une TDM de suivi 3 à 5 semaines après la blessure est courante dans la population de patients inclus dans cette étude.

Lors de l'évaluation finale, les participants seront évalués pour les preuves cliniques ou d'imagerie de CSDH ainsi que d'autres hémorragies intracrâniennes ou d'une condition cardiaque, thrombotique ou embolique. Dans le cas d'un événement cardiovasculaire ou cérébrovasculaire indésirable cliniquement significatif, l'IRB sera avisé et le patient sera traité en fonction de la situation clinique. À la fin de l'étude, une prophylaxie LDA sera prescrite à chaque patient selon les indications cliniques, avec une cardiologie ou une autre consultation, le cas échéant.

Consentement éclairé Le neurochirurgien traitant expliquera en détail la base de l'étude et son importance clinique, ainsi que les risques liés à la poursuite ou à l'arrêt de la prophylaxie LDA, et invitera le patient éligible à participer à l'étude. Les patients éligibles qui sont pleinement conscients et qui acceptent de participer à l'étude, ou leurs représentants légalement autorisés, seront invités à signer un formulaire de consentement éclairé (Annexe 3). Les patients sans tuteur légal qui souffrent de démence ou de toute autre maladie concomitante qui les empêche de donner un consentement éclairé seront exclus de l'étude.

Randomisation La randomisation de tous les participants sera effectuée à distance via un programme en ligne.

Les patients du bras 1 seront invités à poursuivre leur traitement par aspirine conformément aux instructions précédentes ; ceux du bras 2 devront cesser le traitement à l'aspirine pendant les 3 à 5 premières semaines suivant leur léger traumatisme crânien.

Critère principal

• Occurrence des critères d'évaluation secondaires CSDH
• Intervention pour l'évacuation chirurgicale du CSDH
• Présence d'autres hémorragies intracrâniennes cliniquement significatives
• Intervention pour l'évacuation chirurgicale d'autres hémorragies intracrâniennes
• Présence d'un événement cérébrovasculaire, cardiovasculaire, thrombotique ou embolique cliniquement significatif
• Intervention pour le traitement d'un événement cérébrovasculaire, cardiovasculaire, thrombotique ou embolique

La relation possible entre la prophylaxie LDA et une variété d'autres variables démographiques et cliniques sera également évaluée, y compris l'âge et le sexe du patient, le profil de coagulation, le mécanisme de la blessure, la perte de conscience et le temps écoulé entre le traumatisme crânien et toute séquelle cliniquement significative. Nous évaluerons la relation entre l'arrêt de l'aspirine et l'incidence d'événements cliniquement significatifs chez les patients atteints de cardiopathie ischémique.

Analyse statistique Étant donné que l'incidence de la CSDH chez les patients sous LDA n'a pas été étudiée directement, il n'est actuellement pas possible d'estimer le nombre de patients requis pour atteindre la puissance statistique de cette recherche. L'inscription à l'étude se poursuivra tout au long de la première année, avec environ 100 participants au cours de cette période. Sur la base des résultats préliminaires à ce stade, nous prévoyons de déterminer la population d'étude totale requise.

Le test à deux proportions sera utilisé pour évaluer s'il existe une différence statistiquement significative dans le taux de CSDH chez les patients randomisés pour l'arrêt du traitement LDA et ceux randomisés pour la poursuite du LDA. Les relations entre les variables explicatives et dépendantes seront explorées avec des méthodes statistiques paramétriques et non paramétriques classiques, y compris l'analyse multivariée, la régression logistique, le test des deux proportions et le test d'indépendance. Plusieurs mesures d'association/corrélation entre des paires de variables seront également analysées.

Avec les données pilotes de 100 patients, notre statisticien sera consulté pour effectuer une analyse de puissance afin d'évaluer la taille d'échantillon requise pour avoir plus de 80 % de chances de détecter une différence significative entre les deux groupes au seuil de signification de p < 0,05.