Снижает ли прекращение лечения аспирином после травмы головы частоту возникновения хронической субдуральной гематомы?

Научная основа Хроническая субдуральная гематома (ХСДГ) является хорошо описанным осложнением легкой черепно-мозговой травмы у пожилых людей. Известными факторами риска развития этого состояния являются пожилой возраст, предшествующее кровотечение, внутричерепная гипотензия, а также предшествующая травме антикоагулянтная или антиагрегантная терапия [1-3, 10].

Антиагрегационная терапия, включая лечение низкими дозами аспирина (НДА), является установленным фактором риска развития ХСДГ. Среди пациентов с хронической субдуральной гематомой 16-76% имеют в анамнезе антиагрегационную терапию [6, 9, 13], однако остается неясным, связан ли повышенный риск с лечением до травмы или с продолжением лечения ЛДА. после травмы, пока предположительно развивается гематома.

Это имеет значение для повседневной клинической практики. Неясно, увеличивает ли продолжение антиагрегантной терапии после незначительной черепно-мозговой травмы риск развития ХСДГ, и поэтому неясно, показано ли прекращение такого лечения после незначительной черепно-мозговой травмы.

Мы стремимся оценить, увеличивает ли продолжающееся лечение аспирином риск CSDH у пациентов с легкой травмой головы в возрасте 50 лет и старше, которые обращаются с отрицательными результатами КТ головы.

Краткий обзор литературы О риске кровотечений, связанных с профилактикой НДА, сообщалось много. В 2006 г. McQuaide и Laine [4] провели систематический обзор и метаанализ для оценки относительного и абсолютного риска клинически значимых нежелательных явлений у пациентов, получавших LDA или клопидогрел для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Они включали в свой анализ рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие сердечно-сосудистые исходы и нежелательные явления у пациентов, получавших плацебо, LDA и клопидогрел в период с 1966 по 2004 год. Авторы обнаружили очень скромное 0,3% (3 пациента на тысячу) увеличение абсолютного риска внутричерепного кровотечения, связанного с применением аспирина, хотя CSDH после черепно-мозговой травмы специально не обсуждался.

Годом ранее Serebruany и коллеги [11] сравнили риск кровотечений, связанных с дозами аспирина < 100 мг, 100-200 мг и > 200 мг, в метаанализе 31 исследования с участием 192 036 пациентов. Они сообщали о крупных кровотечениях (внутричерепное кровотечение, явное кровотечение со снижением гемоглобина на ≥ 5 г/дл или гематокрита на ≥ 15%) у 1,5% пациентов при дозах <100 мг, у 1,5% пациентов при дозах 100-200 мг и у 2,3% пациентов. пациентов на самой высокой дозе. О случаях CSDH не сообщалось.

Аспирин был связан с повышенным риском послеоперационного внутричерепного кровоизлияния [5, 7] и ХСДГ [13]. Однако, несмотря на убедительные доказательства того, что лечение аспирином увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния, наблюдается удивительная нехватка исследований, определяющих решение. продолжать или прекращать прием аспирина у пациентов с легкой черепно-мозговой травмой без признаков травмы на КТ.

Tauber и коллеги [14] недавно оценили частоту вторичных внутричерепных кровоизлияний в проспективном исследовании 100 пациентов с легкой черепно-мозговой травмой в возрасте 65 лет и старше, получавших профилактику НДА. Первичная КТ у всех участников не выявила признаков внутричерепного кровоизлияния. Повторная КТ, выполненная в течение 12-24 часов, выявила вторичное внутричерепное кровоизлияние, приведшее к летальному исходу у одного пациента, хирургическое вмешательство у одного и консервативное лечение с бессимптомным течением у двух пациентов. Авторы рекомендовали повторную КТ через 12-24 часа или 48-часовое стационарное наблюдение за пожилыми пациентами, получающими профилактику НДА.

В 2003 г. Спектор и соавт. исследовали роль профилактики LDA в развитии острых травм после черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести [12]. Они обследовали 231 пациента, сравнивая тех, кто принимал аспирин, с теми, кто его не принимал. Интересно, что авторы не обнаружили значительного увеличения частоты внутричерепных кровоизлияний у пациентов, получающих профилактическое лечение НДА, однако не оценивали частоту отсроченных кровотечений.

В 1992 г. Reymond и соавторы рассмотрели характеристики 39 пациентов, у которых развилась хроническая субдуральная гематома, из 198 пациентов, поступивших после тяжелой черепно-мозговой травмы с различными формами внутричерепного кровотечения по данным оригинальной КТ [8]. Они обнаружили, что факторами риска внутричерепного кровоизлияния были возраст, употребление алкоголя и антикоагулянтная или антиагрегационная терапия. Пять (13%) пациентов с хронической субдуральной гематомой лечились аспирином. Авторы пришли к выводу, что пациенты, получающие профилактическое лечение ЛДА, подвержены риску развития хронической субдуральной гематомы.

Несколько других исследований ретроспективно оценивали роль лечения LDA в развитии хронических субдуральных гематом. Доля пациентов с хронической субдуральной гематомой, получавших лечение аспирином, сильно различалась. O'Brien и соавт. сообщили о лечении LDA у 93 из 123 (76%) пациентов со спонтанными гематомами [6]. На другом конце шкалы Rust et al. сообщили об этом лечении только у 18 из 81 пациента (22%) [9], а Stroobandt — у 16 ​​из 100 (16%) [13].

В двух исследованиях сообщалось об отсутствии влияния лечения аспирином на частоту рецидивов хронических субдуральных гематом после дренирования. Torohashi et al [15] ретроспективно проанализировали 343 последовательных пациента, пролеченных хирургическим дренированием по поводу CSDH и последующего рецидива. Пациентам было рекомендовано прекратить прием антикоагулянтов и антиагрегантов в течение одной недели после первоначального дренирования. Авторы не обнаружили статистически значимой связи между антикоагулянтной или антиагрегационной терапией и рецидивами ХСДГ, однако рецидивы возникали с более коротким интервалом у пациентов, получавших антикоагулянтную или антиагрегационную терапию.

Цели исследования Оценить, увеличивает ли продолжение терапии низкими дозами аспирина риск развития хронической субдуральной гематомы в течение 3-5 недель после легкой черепно-мозговой травмы у пациентов 50 лет и старше.

Оценить, снижает ли прекращение терапии LDA риск развития хронической субдуральной гематомы в течение 3-5 недель после легкой черепно-мозговой травмы у пациентов 50 лет и старше.

Оценить, связано ли прекращение терапии LDA с увеличением числа клинически значимых нежелательных явлений, включая инфаркт миокарда, транзиторную ишемическую атаку, сосудистые или тромбоэмболические явления в течение 3-5 недель после легкой черепно-мозговой травмы у пациентов 50 лет и старше.

Разработайте протокол исследования, который может послужить основой для более крупного и окончательного межведомственного исследования.

Мы предполагаем, что продолжение LDA не повысит риск CSDH в течение 3-5 недель наблюдения после незначительной черепно-мозговой травмы.

Мы предполагаем, что отмена LDA на 3-5 недель не будет ассоциироваться с увеличением числа клинически значимых сердечно-сосудистых событий.

Ожидаемая значимость В настоящее время нет единого мнения относительно продолжения или прекращения профилактического лечения аспирином после легкой черепно-мозговой травмы у пациентов без явных признаков геморрагического повреждения. Знания, основанные на фактических данных, которые будут получены в этом исследовании, а также в более крупных исследованиях, проводимых в нескольких учреждениях, будут иметь важное клиническое значение.

Методы Все пациенты, наблюдаемые в отделении неотложной медицины Медицинского центра Хадасса-Еврейского университета после черепно-мозговой травмы, осматриваются дежурным нейрохирургом. Собирается полный анамнез, пациенты проходят тщательное физикальное и неврологическое обследование. Пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи после легкой травмы, которые лечились LDA во время травмы, обычно направляют на немедленную КТ головы без контраста. Выполняются анализы крови для оценки протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, МНО и количества тромбоцитов. Собирается подробный анамнез для выяснения причины назначения аспириновой терапии. Пациентов с отрицательными результатами КТ головы при травмах и нормальным неврологическим обследованием или отсутствием изменений по сравнению с исходным неврологическим уровнем до травмы выписывают из отделения неотложной помощи. Политика в отношении продолжения или отмены LDA после легкой черепно-мозговой травмы не установлена.

Мы предлагаем предлагать пациентам в возрасте 50 лет и старше, перенесшим легкую черепно-мозговую травму, находящимся на терапии LDA (75-100 мг) в момент травмы, у которых неврологический осмотр в норме или нет изменений по сравнению с исходным неврологическим уровнем до травмы, нет признаков внутричерепного кровоизлияния на начальном КТ и отвечающих другим критериям включения и исключения, участие в рандомизированном исследовании для оценки эффектов продолжения приема аспирина по сравнению с прекращением приема аспирина.

Вступительный и контрольный осмотры будут проводиться по стандартным формам, которые будут использоваться всеми врачами, участвующими в лечении участников исследования (Приложение 1-2). Будет получено информированное согласие (Приложение 3). Пациенты будут рандомизированы. Лечащий нейрорадиолог прочитает КТ при поступлении. Пациенты с обнаружением внутричерепного кровоизлияния или возможным внутричерепным кровоизлиянием будут исключены из исследования и будут наблюдаться соответствующим врачом из отделения нейрохирургии.

Через две недели после травмы медсестра-исследователь свяжется с пациентами по телефону, чтобы запланировать последующую компьютерную томографию и клиническую оценку, с напоминанием о последующем наблюдении по мере необходимости. Последующее клинико-неврологическое обследование и КТ головы будут проводиться через 3-5 недель после травмы. Выполнение контрольной КТ через 3-5 недель после травмы является рутинным для популяции пациентов, включенных в это исследование.

При окончательной оценке участники будут оцениваться на наличие клинических или визуализирующих признаков ХСДГ, а также других внутричерепных кровоизлияний или сердечных, тромботических или эмболических состояний. В случае клинически значимого неблагоприятного сердечно-сосудистого или цереброваскулярного события IRB будет уведомлен, и пациенту будет назначено лечение в соответствии с клинической ситуацией. По завершении исследования профилактика LDA будет назначена отдельным пациентам по клиническим показаниям с кардиологической или другой консультацией по мере необходимости.

Информированное согласие Лечащий нейрохирург полностью объяснит основания для исследования и его клиническое значение, а также риски, связанные с продолжением или прекращением профилактики НДА, и пригласит подходящего пациента для участия в исследовании. Подходящим пациентам, которые находятся в полном сознании и согласны участвовать в исследовании, или их законным представителям будет предложено подписать форму информированного согласия (Приложение 3). Пациенты без законного опекуна, страдающие слабоумием или любым другим сопутствующим заболеванием, которое не позволяет им дать информированное согласие, будут исключены из исследования.

Рандомизация Рандомизация всех участников будет проводиться удаленно через онлайн-программу.

Пациентам в группе 1 будет предложено продолжить терапию аспирином в соответствии с предыдущими инструкциями; участникам группы 2 будет предложено прекратить терапию аспирином в течение первых 3-5 недель после легкой травмы головы.

Основная конечная точка

• Появление вторичных конечных точек CSDH
• Вмешательство для хирургической эвакуации ХСДГ
• Возникновение других клинически значимых внутричерепных кровоизлияний
• Вмешательство для хирургической эвакуации другого внутричерепного кровоизлияния
• Возникновение клинически значимого цереброваскулярного, сердечно-сосудистого, тромботического или эмболического события
• Вмешательство для лечения цереброваскулярных, сердечно-сосудистых, тромботических или эмболических событий

Также будет оцениваться возможная взаимосвязь между профилактикой LDA и рядом других демографических и клинических переменных, включая возраст и пол пациента, профиль коагуляции, механизм травмы, потерю сознания и время, прошедшее от черепно-мозговой травмы до любых клинически значимых последствий. Мы оценим взаимосвязь между прекращением приема аспирина и частотой клинически значимых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Статистический анализ Поскольку заболеваемость CSDH у пациентов, получающих LDA, напрямую не изучалась, в настоящее время невозможно оценить количество пациентов, необходимое для достижения статистической мощности этого исследования. Зачисление в исследование будет продолжаться в течение первого года, и в этот период будет примерно 100 участников. Основываясь на предварительных результатах на тот момент, мы ожидаем определить общую необходимую популяцию для исследования.

Тест двух пропорций будет использоваться для оценки того, существует ли статистически значимая разница в частоте CSDH у пациентов, рандомизированных для прекращения терапии LDA, и пациентов, рандомизированных для продолжения терапии LDA. Отношения между независимыми переменными будут исследованы с помощью классических параметрических и непараметрических статистических методов, включая многофакторный анализ, логистическую регрессию, тест двух пропорций и тест независимости. Также будут проанализированы несколько показателей ассоциации/корреляции между парами переменных.

С пилотными данными от 100 пациентов с нашим статистиком будут проведены консультации для проведения анализа мощности для оценки необходимого размера выборки, чтобы иметь вероятность обнаружения значимой разницы между двумя группами более 80% при уровне значимости p <0,05.