Csökkenti-e a krónikus szubdurális hematóma előfordulását az aszpirin kezelés abbahagyása fejsérülés után?

Tudományos háttér A krónikus szubdurális haematoma (CSDH) az idős populáció kisebb fejsérüléseinek jól leírt következménye. Az állapot kialakulásának ismert kockázati tényezői az idős kor, a korábbi vérzés, az intracranialis hipotenzió és a traumát megelőző antikoaguláns vagy antiaggregáns terápia [1-3, 10].

Az anti-aggregáció terápia, beleértve az alacsony dózisú aszpirin (LDA) kezelést, a CSDH kialakulásának ismert kockázati tényezője. A krónikus subduralis hematómában szenvedő betegek 16-76%-ának a kórelőzménye antiaggregációs terápia [6, 9, 13], azonban továbbra sem világos, hogy a megnövekedett kockázat a traumát megelőző kezeléssel vagy a folyamatos LDA-kezeléssel függ össze. a trauma után, miközben a haematoma állítólag kialakul.

Ez hatással van a napi klinikai gyakorlatra. Nem világos, hogy a kisebb fejsérülés utáni folyamatos antiaggregációs terápia növeli-e a CSDH kialakulásának kockázatát, ezért nem világos, hogy indokolt-e az ilyen kezelés abbahagyása egy kisebb fejsérülés után.

Célunk annak felmérése, hogy az aszpirin-kezelés folytatása növeli-e a CSDH kockázatát azoknál az 50 éves vagy idősebb, enyhe fejsérüléses betegeknél, akiknél negatív fej CT-t mutatnak.

Az irodalom rövid áttekintése Az LDA profilaxissal összefüggő vérzéses szövődmények kockázatáról széles körben beszámoltak. 2006-ban McQuaide és Laine [4] szisztematikus áttekintést és metaanalízist végzett, hogy felmérje a klinikailag jelentős nemkívánatos események relatív és abszolút kockázatát LDA-val vagy klopidogrellel kardiovaszkuláris profilaxis céljából kezelt betegeknél. Az 1966 és 2004 között placebóval, LDA-val és klopidogrellel kezelt betegek kardiovaszkuláris kimenetelét és nemkívánatos eseményeit hasonlították össze randomizált, kontrollált vizsgálatokban. A szerzők nagyon szerény, 0,3%-os (3 beteg/ezer) növekedést találtak az aszpirin használatával összefüggő koponyaűri vérzés abszolút kockázatában, bár a fejsérülést követő CSDH-t nem tárgyalták külön.

Egy évvel korábban Serebruany és munkatársai [11] 192 036 beteg bevonásával 31 vizsgálat metaanalízisében hasonlították össze a 100 mg-nál kisebb, 100-200 mg-os és >200 mg-os aszpirin adagokkal összefüggő vérzés kockázatát. Jelentős vérzéses eseményekről számoltak be (intrakraniális vérzés; nyilvánvaló vérzés ≥ 5 g/dl hemoglobin vagy ≥ 15%-os hematokrit csökkenéssel) a 100 mg-nál kisebb adagot kapó betegek 1,5%-ánál, 100-200 mg-os adag esetén a betegek 1,5%-ánál és 2,3%-ánál. a legmagasabb dózist szedő betegek körében. A CSDH előfordulását nem jelentették.

Az aszpirint összefüggésbe hozták a posztoperatív intrakraniális vérzés megnövekedett kockázatával [5, 7] és a CSDH-val [13] Annak ellenére, hogy az erős bizonyítékok arra utalnak, hogy az aszpirin-kezelés növeli az intrakraniális vérzés kockázatát, meglepő kutatási hiányosságok állnak rendelkezésre a döntéshez. az aszpirin adásának folytatására vagy abbahagyására olyan betegeknél, akik enyhe fejsérülésen estek át anélkül, hogy CT-n sérülésre utaló jelek voltak.

Tauber és munkatársai [14] a közelmúltban értékelték a másodlagos koponyaűri vérzés előfordulását egy prospektív vizsgálatban, amelyben 100 enyhe, 65 éves és idősebb, LDA profilaxisban részesülő beteg vett részt. Az elsődleges CT-vizsgálat minden résztvevőnél nem mutatott ki koponyaűri vérzést. A 12-24 órán belül elvégzett megismételt CT egy betegnél halálhoz vezető másodlagos intracranialis vérzést, egynél sebészeti beavatkozást, két betegnél pedig eseménytelen klinikai lefolyású konzervatív kezelést mutatott ki. A szerzők 12-24 óra elteltével vagy 48 órás kórházi megfigyelés után javasolták a CT megismétlését az LDA profilaxisban részesülő idős betegek számára.

2003-ban Spektor et al. az LDA profilaxis szerepét vizsgálta az akut traumás leletek kialakulásában enyhe-közepes fokú fejsérülés után [12]. 231 beteget értékeltek, összehasonlítva az aszpirin-kezelésben részesülőket azokkal, akik nem. Érdekes módon a szerzők nem találtak szignifikáns növekedést az intracranialis vérzés gyakoriságában a profilaktikus LDA-kezelésben részesülő betegeknél, ugyanakkor nem értékelték a késleltetett vérzés előfordulását.

1992-ben Reymond és munkatársai áttekintették 39 olyan beteg jellemzőit, akiknél krónikus szubdurális hematóma alakult ki 198 betegből álló populációban, akiket súlyos fejsérülés után fogadtak be, különböző formájú koponyaűri vérzésekkel az eredeti CT-n [8]. Azt találták, hogy az intrakraniális vérzés kockázati tényezői az életkor, az alkoholfogyasztás és az antikoaguláns vagy antiaggregációs terápia. Öt (13%) krónikus subduralis hematómában szenvedő beteget kezeltek aszpirinnel. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a profilaktikus LDA-kezelésben részesülő betegeknél fennáll a krónikus szubdurális hematóma kialakulásának kockázata.

Számos más tanulmány retrospektív módon értékelte az LDA-kezelés szerepét a krónikus szubdurális hematómák kialakulásában. Az aszpirinnel kezelt krónikus subduralis hematómában szenvedő betegek aránya igen változatos volt. O'Brien és munkatársai 123 spontán hematómás beteg közül 93-nál (76%) számoltak be LDA kezelésről [6]. A skála másik végén Rust et al. 81 betegből csak 18-nál (22%) [9], Stroobandt pedig 100-ból 16-nál (16%) számolt be erről a kezelésről [13].

Két tanulmány arról számolt be, hogy az aszpirin-kezelésnek nincs hatása a krónikus szubdurális hematómák kiújulási arányára drenázs után. Torohashi és munkatársai [15] retrospektív módon 343 egymást követő, sebészi drenázson kezelt beteget vizsgáltak meg CSDH és az azt követő kiújulás miatt. A betegeknek azt tanácsolták, hogy hagyják abba az antikoagulációt és az antiaggregációt a kezdeti drenázs után egy hétig. A szerzők nem találtak statisztikailag szignifikáns kapcsolatot az antikoaguláns vagy antiaggregációs terápia és a CSDH kiújulása között, azonban a kiújulás rövidebb időközönként jelentkezett az antikoaguláns vagy antiaggregációs terápiával kezelt betegeknél.

Kutatási célkitűzések Felmérni, hogy az alacsony dózisú aszpirinterápia folytatása növeli-e a krónikus szubdurális hematóma kialakulásának kockázatát az enyhe fejsérülést követő 3-5 héten belül 50 éves és idősebb betegeknél.

Mérje fel, hogy az LDA-terápia abbahagyása csökkenti-e a krónikus szubdurális hematóma kialakulásának kockázatát az enyhe fejsérülést követő 3-5 héten belül 50 éves és idősebb betegeknél.

Mérje fel, hogy az LDA-terápia abbahagyása összefüggésben van-e a klinikailag jelentős nemkívánatos események számának növekedésével, beleértve a szívinfarktust, az átmeneti ischaemiás rohamot vagy a vaszkuláris vagy thromboemboliás eseményeket az enyhe fejsérülést követő 3-5 héten belül 50 éves és idősebb betegeknél.

Olyan vizsgálati protokoll felállítása, amely egy nagyobb és határozottabb, több intézményt átfogó tanulmány alapjául szolgálhat.

Feltételezzük, hogy az LDA folytatása nem növeli a CSDH kockázatát a kisebb fejsérülést követő 3-5 hetes követési időszakban.

Feltételezzük, hogy az LDA-kezelés 3-5 hétig tartó abbahagyása nem jár együtt a klinikailag jelentős kardiovaszkuláris események számának növekedésével.

Várható jelentősége Jelenleg nincs konszenzus a profilaktikus aszpirin-kezelés folytatását vagy abbahagyását illetően enyhe fejsérülést követően olyan betegeknél, akiknél nincs azonnali vérzéses sérülés. Az ebben a tanulmányban és a nagyobb, több intézményt átfogó tanulmányokból származó, bizonyítékokon alapuló tudásnak jelentős klinikai vonatkozásai lesznek.

Módszerek A Hadassah-Hebrew Egyetem Orvosi Központjának Sürgősségi Osztályán fejsérülés után felvett összes beteget az ügyeletes idegsebész megvizsgálja. Teljes anamnézist vesznek fel, és a betegek alapos fizikális és neurológiai vizsgálaton esnek át. Azokat a betegeket, akik enyhe trauma után jelentkeznek a sürgősségi osztályon, és akiket a sérülés idején LDA-val kezelnek, rutinszerűen azonnali, nem kontrasztos fej CT-re utalják. Vérvizsgálatokat végeznek a protrombin idő, a részleges tromboplasztin idő, az INR és a vérlemezkeszám értékelésére. Az aszpirinterápia okának megállapításához részletes anamnézist vesznek fel. A sürgősségi osztályról elbocsátják azokat a betegeket, akiknek a fej CT-je traumás leletre negatív, és normál neurológiai vizsgálatot végeztek, vagy nem változtak a trauma előtti neurológiai alapállapothoz képest. Az LDA enyhe fejsérülés utáni folytatására vagy abbahagyására vonatkozó politika nem megalapozott.

Javasoljuk, hogy az 50 év feletti, enyhe fejsérülést szenvedő, a trauma idején LDA-terápiát (75-100 mg) kapó, normál neurológiai vizsgálaton átesett, vagy a trauma előtti neurológiai kiindulási állapothoz képest nem változott, koponyaűri vérzésre utaló jelet nem mutató 50 év feletti betegeknek ajánljuk. a kezdeti CT-n, és akik megfelelnek más felvételi és kizárási kritériumoknak, egy randomizált vizsgálatban való részvétel az aszpirin folytatásának és az aszpirin abbahagyásának hatásainak felmérésére.

A felvételi és utóvizsgálatokat a vizsgálatban részt vevők ellátásában részt vevő összes orvos által használt szabványos nyomtatványok szerint kell elvégezni (1-2. melléklet). Tájékozott hozzájárulást kell kérni (3. függelék). A betegeket randomizálják. A kezelő neuroradiológus felolvassa a felvételi CT-t. Azokat a betegeket, akiknél intracranialis vérzést vagy esetleges intracranialis vérzést találnak, kizárják a vizsgálatból, és az Idegsebészeti Osztály orvosa megfelelően követi.

Két héttel a sérülés után a vizsgálati nővér telefonon felveszi a kapcsolatot a betegekkel, hogy ütemezze a nyomon követési CT-t és a klinikai értékelést, és szükség esetén nyomon követési emlékeztetőket küldjön. A sérülés után 3-5 héttel utókövető klinikai/neurológiai vizsgálatra és fej CT-re kerül sor. A vizsgálatba bevont betegpopulációban a sérülés után 3-5 héttel követő CT elvégzése rutin.

A végső értékelés során a résztvevőket a CSDH klinikai vagy képalkotói bizonyítékaira, valamint egyéb koponyaűri vérzésekre, illetve szív-, trombózisos vagy embóliás állapotokra értékelik. Klinikailag jelentős nemkívánatos kardiovaszkuláris vagy cerebrovaszkuláris esemény esetén értesítik az IRB-t, és a beteget a klinikai helyzetnek megfelelően kezelik. A vizsgálat befejeztével LDA profilaxist írnak elő az egyes betegek számára, a klinikailag indokoltnak megfelelően, szükség szerint kardiológiai vagy egyéb konzultációval.

Tájékozott beleegyezés A kezelő idegsebész teljes körűen elmagyarázza a vizsgálat alapját és klinikai jelentőségét, valamint az LDA profilaxis folytatásával vagy abbahagyásával járó kockázatokat, és felkéri a jogosult beteget, hogy vegyen részt a vizsgálatban. Azon jogosult betegeket, akik teljesen eszméleténél vannak, és vállalják, hogy részt vesznek a vizsgálatban, vagy törvényesen felhatalmazott képviselőiket felkérik, hogy írjanak alá egy tájékozott beleegyező nyilatkozatot (3. melléklet). A törvényes képviselővel nem rendelkező, demenciában vagy bármely más egyidejű betegségben szenvedő betegeket kizárják a vizsgálatból.

Randomizálás Az összes résztvevő véletlenszerűvé tétele távolról, egy online programon keresztül történik.

Az 1. karban lévő betegeket fel kell kérni, hogy folytassák az aszpirin-terápiát a korábbi utasításoknak megfelelően; a 2. karban lévőket az enyhe fejsérülést követő első 3-5 hétben fel kell kérni az aszpirinterápia abbahagyására.

Elsődleges végpont

• CSDH másodlagos végpontok előfordulása
• Beavatkozás a CSDH sebészi evakuálására
• Egyéb klinikailag jelentős intracranialis vérzések előfordulása
• Beavatkozás egyéb koponyaűri vérzések műtéti evakuálására
• Klinikailag jelentős cerebrovaszkuláris, kardiovaszkuláris, trombotikus vagy embóliás esemény előfordulása
• Beavatkozás cerebrovaszkuláris, kardiovaszkuláris, trombotikus vagy embóliás események kezelésére

Az LDA-profilaxis és számos más demográfiai és klinikai változó közötti lehetséges kapcsolatot is értékelni kell, beleértve a beteg korát és nemét, a véralvadási profilt, a sérülés mechanizmusát, az eszméletvesztést és a traumás fejsérüléstől a klinikailag jelentős következményekig eltelt időt. Felmérjük az összefüggést az aszpirin abbahagyása és a klinikailag jelentős események előfordulása között ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél.

Statisztikai elemzés Mivel a CSDH előfordulását LDA-ban szenvedő betegekben nem vizsgálták közvetlenül, jelenleg nem lehetséges megbecsülni a kutatáshoz szükséges statisztikai teljesítmény eléréséhez szükséges betegek számát. A tanulmányi beiratkozás az első évben folytatódik, ebben az időszakban a becslések szerint 100 résztvevővel. Az akkori előzetes megállapítások alapján várhatóan meghatározzuk a teljes szükséges vizsgálati populációt.

A kétarányos tesztet arra használjuk, hogy felmérjük, van-e statisztikailag szignifikáns különbség a CSDH arányában az LDA-terápia abbahagyására randomizált és az LDA-kezelés folytatására randomizált betegek körében. A magyarázó és a függő változók közötti kapcsolatokat klasszikus parametrikus és nemparaméteres statisztikai módszerekkel vizsgálom, beleértve a többváltozós elemzést, a logisztikus regressziót, a két arány tesztet és a függetlenségi tesztet. A változópárok közötti asszociáció/korreláció számos mérőszámát is elemezni fogjuk.

A 100 betegből származó kísérleti adatokkal konzultálunk statisztikusunkkal, hogy végezzen teljesítményelemzést a szükséges mintanagyság meghatározásához, hogy 80%-nál nagyobb eséllyel észlelhető szignifikáns különbség a két csoport között p < 0,05 szignifikancia szinten.