두부 외상 후 아스피린 치료를 중단하면 만성 경막하 혈종의 발생률이 감소합니까?

과학적 배경 만성 경막하혈종(CSDH)은 노인 인구에서 발생하는 경미한 두부 외상의 후유증으로 잘 설명되어 있습니다. 이 상태의 발병에 대한 알려진 위험 요소는 고령, 이전 출혈, 두개내 저혈압, 외상 이전의 항응고제 또는 항응집제 치료입니다[1-3, 10].

저용량 아스피린(LDA) 치료를 포함한 항응집 요법은 CSDH 발병에 대한 확립된 위험 요소입니다. 만성 경막하 혈종 환자 중 16-76%가 항응집 요법을 받은 병력이 있지만 [6, 9, 13], 위험 증가가 외상 전 치료와 관련이 있는지 또는 LDA로 계속 치료를 받는 것과 관련이 있는지는 아직 명확하지 않습니다. 외상 후 혈종이 발생하는 동안.

이것은 일상적인 임상 실습에 영향을 미칩니다. 경미한 두부 외상 후 지속적인 항응집 요법이 CSDH 발병 위험을 증가시키는지 여부가 불분명하므로 경미한 두부 외상 후 이러한 치료를 중단해야 하는지 여부도 불분명합니다.

지속적인 아스피린 치료가 두부 CT 음성을 나타내는 50세 이상의 경미한 두부 외상 환자에서 CSDH의 위험을 증가시키는지 여부를 평가하는 것을 목표로 합니다.

문헌의 간략한 검토 LDA 예방과 관련된 출혈 합병증의 위험이 광범위하게 보고되었습니다. 2006년 McQuaide와 Laine[4]은 심혈관 예방을 위해 LDA 또는 클로피도그렐로 치료받은 환자에서 임상적으로 관련된 부작용의 상대 및 절대 위험을 평가하기 위해 체계적인 검토 및 메타 분석을 수행했습니다. 그들은 1966년부터 2004년까지 위약, LDA 및 클로피도그렐로 치료받은 환자의 심혈관 결과와 부작용을 비교하는 무작위 대조 시험을 분석에 포함했습니다. 저자는 두부 외상 후 CSDH가 구체적으로 논의되지 않았지만 아스피린 사용과 관련된 두개내 출혈의 절대 위험이 0.3%(3명/천명) 증가한다는 사실을 발견했습니다.

1년 전에 Serebruany 등[11]은 192,036명의 환자를 대상으로 한 31개 연구의 메타 분석에서 아스피린의 < 100mg, 100-200mg 및 > 200mg 용량과 관련된 출혈 위험을 비교했습니다. 그들은 100mg 미만 투여 환자의 1.5%, 100~200mg 투여 환자의 1.5%, 가장 높은 복용량의 환자. CSDH의 발생률은 보고되지 않았습니다.

아스피린은 수술 후 두개내출혈의 위험 증가[5, 7] 및 CSDH[13]와 관련이 있습니다. CT에서 손상의 징후가 없는 경미한 두부 외상이 지속된 환자에서 아스피린을 계속하거나 중단합니다.

Tauber 등[14]은 최근 LDA 예방요법을 받는 65세 이상의 경미한 두부 외상 환자 100명을 대상으로 한 전향적 연구에서 이차성 두개내 출혈의 발생률을 평가했습니다. 모든 참가자의 1차 CT 스캔은 두개내 출혈의 증거를 나타내지 않았습니다. 12-24시간 이내에 수행된 반복 CT에서 1명의 환자에서 사망으로 이어지는 이차성 두개내 출혈, 1명의 외과적 개입, 2명의 환자에서 사건 없는 임상 경과와 함께 보존적 관리가 밝혀졌습니다. 저자는 LDA 예방을 하는 노인 환자의 경우 12-24시간 또는 48시간 병원 내 관찰 후 CT 반복을 권장했습니다.

2003년 Spektor et al. 경증에서 중등도의 두부 손상 후 급성 외상 소견의 진행에서 LDA 예방의 역할을 조사했습니다[12]. 그들은 231명의 환자를 평가하여 아스피린 치료를 받은 환자와 그렇지 않은 환자를 비교했습니다. 흥미롭게도, 저자들은 예방적 LDA 치료를 받는 환자에서 두개내 출혈의 빈도가 유의하게 증가하지 않았음을 발견했지만, 지연 출혈의 발생률은 평가하지 않았습니다.

1992년에 Reymond 등은 원본 CT에서 다양한 형태의 두개내 출혈을 동반한 심각한 두부 외상 후 입원한 198명의 환자 집단에서 만성 경막하 혈종이 발생한 39명의 환자의 특성을 검토했습니다[8]. 그들은 두개내출혈의 위험요인이 나이, 알코올 소비, 항응고 또는 항응집 요법이라는 것을 발견했습니다. 만성 경막하혈종 환자 5명(13%)이 아스피린으로 치료를 받았습니다. 저자는 예방적 LDA 치료를 받는 환자가 만성 경막하 혈종 발병 위험이 있다고 결론지었습니다.

몇몇 다른 연구는 만성 경막하 혈종의 진행에서 LDA 치료의 역할을 후향적으로 평가했습니다. 아스피린으로 치료받은 만성 경막하 혈종 환자의 비율은 매우 다양했습니다. O'Brien 등은 자발적 혈종 환자 123명 중 93명(76%)에서 LDA 치료를 보고했습니다[6]. 규모의 다른 쪽 끝에서 Rust et al. 81명의 환자 중 18명(22%) [9]과 Stroobandt는 100명 중 16명(16%) [13]에서 이 치료를 보고했습니다.

2건의 연구에서 배액 후 만성 경막하 혈종의 재발률에 아스피린 치료가 효과가 없다고 보고했습니다. Torohashi 등[15]은 CSDH 및 후속 재발에 대해 외과적 배액으로 치료받은 343명의 연속 환자를 후향적으로 검토했습니다. 환자는 초기 배액 후 1주일 동안 항응고 및 항응집을 중단하도록 권고받았다. 저자들은 항응고 또는 항응집 요법과 CSDH의 재발 사이에 통계적으로 유의한 관계를 발견하지 못했지만, 항응고 또는 항응집 요법으로 치료받은 환자에서 더 짧은 간격으로 재발이 발생했습니다.

연구 목적 50세 이상의 환자에서 경미한 두부 외상 후 3-5주 동안 저용량 아스피린 요법의 지속이 만성 경막하 혈종 발병 위험을 증가시키는지 여부를 평가합니다.

50세 이상의 환자에서 경미한 두부 손상 후 3-5주 내에 LDA 요법 중단이 만성 경막하 혈종 발병 위험을 감소시키는지 평가하십시오.

50세 이상의 환자에서 경미한 두부 외상 후 3-5주 동안 LDA 요법의 중단이 심근 경색, 일과성 허혈 발작 또는 혈관 또는 혈전 색전증을 포함하여 임상적으로 유의한 이상 반응의 증가와 관련이 있는지 평가하십시오.

더 크고 더 명확한 다기관 연구의 기초가 될 수 있는 연구 프로토콜을 설정합니다.

경미한 두부 외상 후 3-5주 추적 기간 동안 LDA의 지속이 CSDH의 위험을 증가시키지 않을 것이라는 가설을 세웁니다.

우리는 3-5주 동안 LDA를 중단해도 임상적으로 유의미한 심혈관 사건의 수가 증가하지 않을 것이라는 가설을 세웁니다.

예상되는 의의 현재 출혈 손상의 즉각적인 증거가 없는 환자의 경미한 두부 외상 후 예방적 아스피린 치료의 지속 또는 중단에 관한 합의는 없습니다. 이 연구와 더 큰 다기관 연구에서 얻을 증거 기반 지식은 중요한 임상적 의미를 가질 것입니다.

방법 두부 외상 후 Hadassah-Hebrew University Medical Center의 응급 의학과에서 본 모든 환자는 당직 신경 외과 의사가 검사합니다. 완전한 병력을 수집하고 환자는 철저한 신체 및 신경학적 검사를 받습니다. 경미한 외상 후 부상 당시 LDA로 치료를 받은 후 응급실에 보고하는 환자는 일상적으로 즉각적인 비조영 머리 CT를 위해 의뢰됩니다. 프로트롬빈 시간, 부분 트롬보플라스틴 시간, INR 및 혈소판 수를 평가하기 위한 혈액 검사가 수행됩니다. 아스피린 치료의 이유를 확인하기 위해 자세한 병력을 살펴봅니다. 머리 CT에서 외상 소견이 음성이고 신경학적 검사가 정상이거나 외상 전 신경학적 기준선에서 변화가 없는 환자는 응급실에서 퇴원합니다. 경미한 두부 외상 후 LDA의 지속 또는 중단에 관한 정책은 잘 확립되어 있지 않습니다.

우리는 경미한 두부 외상을 앓고 있고, 외상 당시 LDA 요법(75-100mg)을 받고 있고, 정상적인 신경학적 검사를 받았거나, 외상 전 신경학적 기준선에서 변화가 없고, 두개내 출혈의 증거가 없는 50세 이상의 환자를 제공할 것을 제안합니다. 초기 CT에서 다른 포함 및 제외 기준을 충족하는 사람, 아스피린 지속 대 아스피린 중단의 효과를 평가하기 위한 무작위 시험에 참여.

섭취 및 후속 검사는 연구 참여자 관리에 관련된 모든 의사가 사용할 표준 양식에 따라 완료됩니다(부록 1-2). 정보에 입각한 동의를 얻습니다(부록 3). 환자는 무작위 배정됩니다. 담당 신경방사선 전문의가 입원 CT를 판독합니다. 두개내 출혈 또는 가능한 두개내 출혈이 발견된 환자는 연구에서 제외되고 신경외과의 의사가 적절하게 추적할 것입니다.

부상 2주 후 연구 간호사가 전화로 환자에게 연락하여 필요에 따라 후속 알림과 함께 후속 CT 및 클리닉 평가 일정을 잡습니다. 후속 임상/신경학적 검사 및 두부 CT는 손상 후 3-5주 후에 수행됩니다. 이 연구에 포함된 환자 집단에서 손상 후 3-5주 후에 추적 CT를 달성하는 것은 일상적인 일입니다.

최종 평가에서 참가자는 CSDH 및 기타 두개내 출혈 또는 심장, 혈전 또는 색전 상태의 임상 또는 영상 증거에 대해 평가됩니다. 임상적으로 유의미한 심혈관 또는 뇌혈관 부작용의 경우, IRB에 통보되고 환자는 임상 상황에 따라 적절한 치료를 받게 됩니다. 연구 완료 시, LDA 예방은 임상적으로 지시된 대로 개별 환자에 대해 심장학 또는 기타 적절한 상담과 함께 처방될 것입니다.

정보에 입각한 동의 담당 신경외과 의사는 연구의 근거와 그 임상적 중요성뿐만 아니라 LDA 예방의 지속 또는 중단과 관련된 위험을 충분히 설명하고 적격한 환자를 연구에 참여하도록 초대합니다. 완전히 의식이 있고 연구 참여에 동의하는 적격 환자 또는 법적으로 권한을 위임받은 대리인은 정보에 입각한 동의서에 서명해야 합니다(부록 3). 법적 보호자가 없는 치매 또는 기타 동반 질환을 앓고 있어 정보에 입각한 동의를 할 수 없는 환자는 연구에서 제외됩니다.

무작위화 모든 참가자의 무작위화는 온라인 프로그램을 통해 원격으로 수행됩니다.

1군 환자는 이전 지침에 따라 아스피린 치료를 계속하도록 요청받게 됩니다. 2군은 경미한 두부 외상 후 초기 3-5주 동안 아스피린 요법을 중단하도록 요청받을 것입니다.

기본 끝점

• CSDH 보조 종점의 발생
• CSDH의 외과적 후송을 위한 개입
• 기타 임상적으로 유의한 두개내출혈의 발생
• 기타 두개내출혈의 외과적 후송을 위한 중재
• 임상적으로 유의한 뇌혈관, 심혈관, 혈전 또는 색전성 사건의 발생
• 뇌혈관, 심혈관, 혈전 또는 색전성 사건의 치료를 위한 중재

LDA 예방과 환자의 연령 및 성별, 응고 프로필, 손상 메커니즘, 의식 상실, 외상성 두부 손상에서 임상적으로 중요한 후유증까지의 시간 경과를 포함하여 다양한 기타 인구통계학적 및 임상적 변수 사이의 가능한 관계도 평가됩니다. 우리는 허혈성 심장 질환 환자에서 아스피린 중단과 임상적으로 중요한 사건의 발생 사이의 관계를 평가할 것입니다.

통계 분석 LDA 환자의 CSDH 발병률이 직접 연구되지 않았기 때문에 현재 이 연구를 위한 통계적 검정력을 달성하는 데 필요한 환자 수를 추정하는 것은 불가능합니다. 연구 등록은 첫해까지 계속될 것이며 이 기간에는 약 100명의 참가자가 참가할 것입니다. 해당 시점의 예비 조사 결과를 바탕으로 총 필요한 연구 모집단을 결정할 것으로 예상됩니다.

LDA 요법 중단에 무작위 배정된 환자와 LDA 지속에 무작위 배정된 환자의 CSDH 비율에 통계적으로 유의미한 차이가 있는지 여부를 평가하기 위해 두 가지 비율 테스트를 사용할 것입니다. 설명 변수와 종속 변수 간의 관계는 다변량 분석, 로지스틱 회귀 분석, 두 비율 테스트 및 독립 테스트를 포함하는 고전적인 모수 및 비모수 통계 방법을 사용하여 탐색됩니다. 변수 쌍 간의 연관성/상관관계에 대한 몇 가지 척도도 분석됩니다.

100명의 환자의 파일럿 데이터를 사용하여 우리 통계학자는 p < 0.05의 유의 수준에서 두 그룹 간의 유의미한 차이를 감지할 확률이 80% 이상인 필요한 샘플 크기를 평가하기 위해 검정력 분석을 수행하기 위해 상담을 받을 것입니다.