Sníží přerušení léčby aspirinem po úrazu hlavy výskyt chronického subdurálního hematomu?

Vědecké pozadí Chronický subdurální hematom (CSDH) je dobře popsaným následkem drobného poranění hlavy u starší populace. Známými rizikovými faktory pro rozvoj tohoto stavu jsou stáří, předchozí krvácení, intrakraniální hypotenze a antikoagulační nebo antiagregační léčba před traumatem [1–3, 10].

Antiagregační terapie, včetně léčby nízkou dávkou aspirinu (LDA), je zavedeným rizikovým faktorem pro rozvoj CSDH. Mezi pacienty s chronickým subdurálním hematomem má 16–76 % v anamnéze antiagregační terapii [6, 9, 13], zůstává však nejasné, zda zvýšené riziko souvisí s léčbou před traumatem nebo s pokračující léčbou LDA po traumatu, zatímco se údajně vyvíjí hematom.

To má důsledky pro každodenní klinickou praxi. Není jasné, zda pokračování antiagregační terapie po lehkém poranění hlavy zvyšuje riziko rozvoje CSDH, a proto není jasné, zda je indikováno ukončení takové léčby po lehkém poranění hlavy.

Naším cílem je posoudit, zda pokračující léčba aspirinem zvyšuje riziko CSDH u pacientů s lehkým poraněním hlavy ve věku 50 let a starších, kteří mají negativní CT hlavy.

Stručný přehled literatury Riziko krvácivých komplikací spojených s profylaxí LDA bylo široce popsáno. V roce 2006 provedli McQuaide a Laine [4] systematický přehled a metaanalýzu k posouzení relativního a absolutního rizika klinicky relevantních nežádoucích účinků u pacientů léčených LDA nebo klopidogrelem pro kardiovaskulární profylaxi. Do jejich analýzy byly zahrnuty randomizované kontrolované studie porovnávající kardiovaskulární výsledky a nežádoucí účinky u pacientů léčených placebem, LDA a klopidogrelem v letech 1966-2004. Autoři zjistili velmi mírné 0,3 % (3 pacienti na tisíc) zvýšení absolutního rizika intrakraniálního krvácení spojeného s užíváním aspirinu, ačkoli CSDH v důsledku poranění hlavy nebylo konkrétně diskutováno.

O rok dříve Serebruany et al [11] porovnávali riziko krvácení spojené s dávkami < 100 mg, 100–200 mg a > 200 mg aspirinu v metaanalýze 31 studií zahrnujících 192 036 pacientů. Hlásili závažné krvácivé příhody (intrakraniální krvácení; zjevné krvácení s poklesem hemoglobinu ≥ 5 g/dl nebo ≥ 15 % hematokritu) u 1,5 % pacientů na dávkách < 100 mg, 1,5 % pacientů na 100-200 mg a 2,3 % pacientů na nejvyšší dávce. Výskyt CSDH nebyl hlášen.

Aspirin je spojován se zvýšeným rizikem pooperačního intrakraniálního krvácení [5, 7] a CSDH [13] Navzdory silným důkazům, že léčba aspirinem zvyšuje riziko intrakraniálního krvácení, existuje překvapivý nedostatek výzkumu, který by vedl toto rozhodnutí. pokračovat nebo přerušit podávání aspirinu u pacientů, kteří utrpěli mírné poranění hlavy bez známek poranění na CT.

Tauber et al [14] nedávno hodnotili incidenci sekundárního intrakraniálního krvácení v prospektivní studii u 100 pacientů s lehkým poraněním hlavy ve věku 65 let a starších na profylaxi LDA. Primární CT vyšetření u všech účastníků neodhalilo žádné známky intrakraniálního krvácení. Opakované CT, provedené během 12-24 hodin, odhalilo sekundární intrakraniální krvácení vedoucí k úmrtí u jednoho pacienta, chirurgický zákrok u jednoho a konzervativní léčbu s klinickým průběhem bez příhod u dvou pacientů. U starších pacientů s profylaxi LDA autoři doporučili opakování CT po 12–24 hodinách nebo 48 hodinách v nemocnici.

V roce 2003 Spektor a spol. zkoumali roli profylaxe LDA při rozvoji akutních traumatických nálezů po lehkém až středně těžkém poranění hlavy [12]. Hodnotili 231 pacientů a porovnávali ty, kteří byli léčeni aspirinem, s těmi, kteří nebyli léčeni. Je zajímavé, že autoři nezjistili signifikantní zvýšení frekvence intrakraniálního krvácení u pacientů, kteří dostávali profylaktickou léčbu LDA, nehodnotili však výskyt opožděného krvácení.

V roce 1992 Reymond et al zhodnotili charakteristiky 39 pacientů, u kterých se vyvinul chronický subdurální hematom v populaci 198 pacientů přijatých po těžkém traumatu hlavy s různými formami intrakraniálního krvácení na původním CT [8]. Zjistili, že rizikovými faktory pro intrakraniální krvácení jsou věk, konzumace alkoholu a antikoagulační nebo antiagregační terapie. Pět (13 %) pacientů s chronickým subdurálním hematomem bylo léčeno aspirinem. Autoři dospěli k závěru, že pacienti na profylaktické léčbě LDA jsou ohroženi rozvojem chronického subdurálního hematomu.

Několik dalších studií retrospektivně hodnotilo roli léčby LDA ve vývoji chronických subdurálních hematomů. Podíl pacientů s chronickým subdurálním hematomem, kteří byli léčeni aspirinem, se značně lišil. O'Brien et al uvedli léčbu w LDA u 93 ze 123 (76 %) pacientů se spontánními hematomy [6]. Na druhém konci škály Rust et al. uvedli tuto léčbu pouze u 18 z 81 pacientů (22 %) [9] a Stroobandt u 16 ze 100 (16 %) [13].

Dvě studie neuvádějí žádný účinek léčby aspirinem na míru recidivy chronických subdurálních hematomů po drenáži. Torohashi et al [15] retrospektivně zhodnotili 343 po sobě jdoucích pacientů léčených chirurgickou drenáží pro CSDH a ​​následnou recidivu. Pacientům bylo doporučeno přerušit antikoagulaci a antiagregaci na jeden týden po počáteční drenáži. Autoři nenalezli statisticky významný vztah mezi antikoagulační nebo antiagregační terapií a recidivou CSDH, nicméně u pacientů léčených antikoagulační nebo antiagregační terapií došlo k recidivě s kratším intervalem.

Cíle výzkumu Posoudit, zda pokračování v léčbě nízkými dávkami aspirinu zvyšuje riziko rozvoje chronického subdurálního hematomu během 3-5 týdnů po mírném poranění hlavy u pacientů ve věku 50 let a starších.

Posuďte, zda ukončení léčby LDA snižuje riziko rozvoje chronického subdurálního hematomu během 3-5 týdnů po mírném poranění hlavy u pacientů ve věku 50 let a starších.

Posuďte, zda je ukončení léčby LDA spojeno s nárůstem klinicky významných nežádoucích příhod, včetně infarktu myokardu, tranzitorní ischemické ataky nebo vaskulárních nebo tromboembolických příhod během 3-5 týdnů po mírném poranění hlavy u pacientů ve věku 50 let a starších.

Vytvořte protokol studie, který může sloužit jako základ větší a definitivní multiinstitucionální studie.

Předpokládáme, že pokračování v LDA nezvýší riziko CSDH v období sledování 3–5 týdnů po menším poranění hlavy.

Předpokládáme, že přerušení LDA na 3-5 týdnů nebude spojeno se zvýšením počtu klinicky významných kardiovaskulárních příhod.

Očekávaný význam V současné době neexistuje konsenzus ohledně pokračování nebo ukončení profylaktické léčby aspirinem po mírném poranění hlavy u pacientů bez bezprostředních známek hemoragického poranění. Poznatky založené na důkazech, které budou získány v této studii az větších multiinstitucionálních studií, budou mít významné klinické důsledky.

Metody Všichni pacienti, kteří byli po traumatu hlavy vyšetřeni na klinice lékařského centra Hadassah-Hebrew University Medical Center, jsou vyšetřováni neurochirurgem. Odebere se kompletní anamnéza a pacienti podstoupí důkladné fyzikální a neurologické vyšetření. Pacienti hlásící se na urgentní příjem po lehkém traumatu, kteří jsou v době poranění léčeni LDA, jsou rutinně odesíláni na okamžité nekontrastní CT hlavy. Provádějí se krevní testy k posouzení protrombinového času, parciálního tromboplastinového času, INR a počtu krevních destiček. Je provedena podrobná anamnéza, aby se zjistil důvod léčby aspirinem. Pacienti s CT hlavy s negativním traumatickým nálezem as normálním neurologickým vyšetřením nebo žádnou změnou od neurologického základního stavu před traumatem jsou propuštěni z oddělení urgentního příjmu. Zásady týkající se pokračování nebo vysazení LDA po mírném poranění hlavy nejsou dobře zavedeny.

Navrhujeme nabídnout pacientům ve věku 50 a více let, kteří utrpěli mírné poranění hlavy, kteří jsou v době traumatu na terapii LDA (75–100 mg), kteří mají normální neurologické vyšetření nebo žádnou změnu od neurologického základního stavu před traumatem, bez známek intrakraniálního krvácení na iniciálním CT a kteří splňují další kritéria pro zařazení a vyloučení, účast v randomizované studii k posouzení účinků pokračování aspirinu oproti vysazení aspirinu.

Vstupní a kontrolní vyšetření budou probíhat podle standardních formulářů, které budou používat všichni lékaři, kteří se podílejí na péči o účastníky studie (Příloha 1-2). Bude získán informovaný souhlas (příloha 3). Pacienti budou randomizováni. Ošetřující neuroradiolog přečte vstupní CT. Pacienti s nálezem intrakraniálního krvácení, případně intrakraniálního krvácení budou ze studie vyřazeni a náležitě sledováni lékařem Neurochirurgické kliniky.

Dva týdny po úrazu bude studovaná sestra telefonicky kontaktovat pacienty, aby naplánovala kontrolní CT a klinické hodnocení, s připomenutím kontroly podle potřeby. Kontrolní klinické/neurologické vyšetření a CT hlavy bude provedeno 3-5 týdnů po úrazu. Dosažení kontrolního CT 3-5 týdnů po úrazu je v populaci pacientů zařazených do této studie rutinní záležitostí.

Při závěrečném hodnocení budou účastníci hodnoceni z hlediska klinických nebo zobrazovacích důkazů CSDH, jakož i jiného intrakraniálního krvácení nebo srdečního, trombotického nebo embolického stavu. V případě klinicky významné nepříznivé kardiovaskulární nebo cerebrovaskulární příhody bude IRB informován a pacient bude léčen podle klinické situace. Po dokončení studie bude pro jednotlivé pacienty předepsána profylaxe LDA, jak je klinicky indikováno, s kardiologickou nebo jinou vhodnou konzultací.

Informovaný souhlas Ošetřující neurochirurg plně vysvětlí základ studie a její klinický význam, stejně jako rizika spojená s pokračováním nebo ukončením profylaxe LDA, a pozve způsobilého pacienta k účasti ve studii. Způsobilí pacienti, kteří jsou plně při vědomí a souhlasí s účastí ve studii, nebo jejich zákonně zmocnění zástupci, budou požádáni, aby podepsali formulář informovaného souhlasu (příloha 3). Pacienti bez zákonného zástupce, kteří trpí demencí nebo jiným souběžným onemocněním, které jim brání udělit informovaný souhlas, budou ze studie vyloučeni.

Randomizace Randomizace všech účastníků bude provedena na dálku prostřednictvím online programu.

Pacienti v rameni 1 budou požádáni, aby pokračovali v léčbě aspirinem podle předchozích pokynů; ti v rameni 2 budou požádáni, aby ukončili léčbu aspirinem na prvních 3-5 týdnů po jejich mírném poranění hlavy.

Primární koncový bod

• Výskyt sekundárních koncových bodů CSDH
• Intervence pro chirurgickou evakuaci CSDH
• Výskyt jiného klinicky významného intrakraniálního krvácení
• Intervence pro chirurgickou evakuaci jiného intrakraniálního krvácení
• Výskyt klinicky významné cerebrovaskulární, kardiovaskulární, trombolické nebo embolické příhody
• Intervence při léčbě cerebrovaskulární, kardiovaskulární, trombolické nebo embolické příhody

Posouzen bude také možný vztah mezi profylaxí LDA a řadou dalších demografických a klinických proměnných, včetně věku a pohlaví pacienta, koagulačního profilu, mechanismu poranění, ztráty vědomí a doby, která uplynula od traumatického poranění hlavy do jakýchkoli klinicky významných následků. Budeme posuzovat vztah mezi vysazením aspirinu a výskytem klinicky významných příhod u pacientů s ischemickou chorobou srdeční.

Statistická analýza Protože výskyt CSDH u pacientů na LDA nebyl přímo studován, není v současné době možné odhadnout počet pacientů potřebných k dosažení statistické síly pro tento výzkum. Zápis do studia bude pokračovat prvním rokem, v tomto období se odhaduje 100 účastníků. Na základě předběžných zjištění v tomto bodě očekáváme, že určíme celkovou požadovanou studijní populaci.

Test dvou proporcí bude použit k posouzení, zda existuje statisticky významný rozdíl v míře CSDH u pacientů randomizovaných k ukončení léčby LDA a pacientů randomizovaných k pokračování v léčbě LDA. Vztahy mezi vysvětlujícími a závislými proměnnými budou zkoumány klasickými parametrickými a neparametrickými statistickými metodami, včetně vícerozměrné analýzy, logistické regrese, testu dvou proporcí a testu nezávislosti. Bude také analyzováno několik měřítek asociace/korelace mezi páry proměnných.

S pilotními daty od 100 pacientů bude náš statistik konzultován, aby provedl analýzu síly k posouzení požadované velikosti vzorku, aby byla větší než 80% šance na detekci významného rozdílu mezi těmito dvěma skupinami na hladině významnosti p < 0,05.