¿Disminuye la incidencia de hematoma subdural crónico la interrupción del tratamiento con aspirina después de un traumatismo craneal?

Antecedentes científicos El hematoma subdural crónico (CSDH, por sus siglas en inglés) es una secuela bien descrita de un traumatismo craneoencefálico menor en la población anciana. Los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de esta afección son la edad avanzada, el sangrado previo, la hipotensión intracraneal y la terapia anticoagulante o antiagregante previa al trauma [1-3, 10].

La terapia antiagregación, incluido el tratamiento con aspirina en dosis bajas (LDA), es un factor de riesgo establecido para el desarrollo de una CSDH. Entre los pacientes que presentan un hematoma subdural crónico, el 16-76 % tiene antecedentes de terapia antiagregación [6, 9, 13]; sin embargo, no está claro si el mayor riesgo está relacionado con el tratamiento previo al trauma o con el tratamiento continuado con LDA después del trauma, mientras que el hematoma se está desarrollando supuestamente.

Esto tiene implicaciones para la práctica clínica diaria. No está claro si la terapia antiagregación continua después de un traumatismo craneal menor aumenta el riesgo de desarrollar una CSDH y, por lo tanto, no está claro si está indicada la interrupción de dicho tratamiento después de un traumatismo craneal menor.

Nuestro objetivo es evaluar si el tratamiento continuo con aspirina aumenta el riesgo de CSDH en pacientes con traumatismo craneoencefálico leve de 50 años o más que presentan una TC craneal negativa.

Breve revisión de la literatura Se ha informado ampliamente sobre el riesgo de complicaciones hemorrágicas asociadas con la profilaxis con LDA. En 2006, McQuaide y Laine [4] realizaron una revisión sistemática y un metanálisis para evaluar el riesgo relativo y absoluto de eventos adversos clínicamente relevantes en pacientes tratados con LDA o clopidogrel para la profilaxis cardiovascular. En su análisis, incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon resultados cardiovasculares y eventos adversos en pacientes tratados con placebo, LDA y clopidogrel entre 1966 y 2004. Los autores encontraron un aumento muy modesto del 0,3 % (3 pacientes por mil) en el riesgo absoluto de hemorragia intracraneal asociado con el uso de aspirina, aunque no se discutió específicamente la CSDH después de un traumatismo craneal.

Un año antes, Serebruany et al [11] compararon el riesgo de hemorragia asociado con dosis de aspirina < 100 mg, 100-200 mg y > 200 mg en un metanálisis de 31 estudios en los que participaron 192 036 pacientes. Informaron eventos hemorrágicos mayores (sangrado intracraneal; sangrado manifiesto con disminución ≥ 5 g/dl en hemoglobina o ≥ 15 % en hematocrito) en el 1,5 % de los pacientes con dosis < 100 mg, el 1,5 % de los pacientes con 100-200 mg y el 2,3 % de los pacientes con la dosis más alta. No se informó la incidencia de CSDH.

La aspirina se ha asociado con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal posoperatoria [5, 7] y CSDH [13]. Sin embargo, a pesar de la fuerte evidencia de que el tratamiento con aspirina aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal, hay una sorprendente escasez de investigación que guíe la decisión. continuar o descontinuar la aspirina en pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico leve sin signos de lesión en la TC.

Tauber et al [14] evaluaron recientemente la incidencia de hemorragia intracraneal secundaria en un estudio prospectivo de 100 pacientes con traumatismo craneoencefálico leve de 65 años o más que recibían profilaxis con LDA. La tomografía computarizada primaria en todos los participantes no reveló evidencia de hemorragia intracraneal. La TC repetida, realizada dentro de las 12 a 24 horas, reveló hemorragia intracraneal secundaria que provocó la muerte en un paciente, intervención quirúrgica en uno y manejo conservador con un curso clínico sin incidentes en dos pacientes. Los autores recomendaron repetir la TC después de 12 a 24 horas o de 48 horas de observación en el hospital para pacientes de edad avanzada con profilaxis con LDA.

En 2003, Spektor et al. investigó el papel de la profilaxis LDA en la evolución de los hallazgos traumáticos agudos después de una lesión en la cabeza de leve a moderada [12]. Evaluaron a 231 pacientes, comparando a los que estaban en tratamiento con aspirina con los que no. Curiosamente, los autores no encontraron un aumento significativo en la frecuencia de hemorragia intracraneal en pacientes que recibieron tratamiento profiláctico con LDA; sin embargo, no evaluaron la incidencia de hemorragia tardía.

En 1992, Reymond et al revisaron las características de 39 pacientes que desarrollaron hematoma subdural crónico en una población de 198 pacientes ingresados ​​después de un traumatismo craneoencefálico grave con diversas formas de hemorragia intracraneal en la TC original [8]. Encontraron que los factores de riesgo de hemorragia intracraneal eran la edad, el consumo de alcohol y la terapia de anticoagulación o antiagregación. Cinco (13%) pacientes con hematoma subdural crónico habían sido tratados con aspirina. Los autores concluyeron que los pacientes que reciben tratamiento profiláctico con LDA corren el riesgo de desarrollar un hematoma subdural crónico.

Varios otros estudios evaluaron retrospectivamente el papel del tratamiento con LDA en la evolución de los hematomas subdurales crónicos. La proporción de pacientes con hematoma subdural crónico que fueron tratados con aspirina varió ampliamente. O'Brien et al informaron tratamiento w LDA en 93 de 123 (76%) pacientes con hematomas espontáneos [6]. En el otro extremo de la escala, Rust et al. informaron este tratamiento en solo 18 de 81 pacientes (22%) [9] y Stroobandt en 16 de 100 (16%) [13].

Dos estudios no informaron ningún efecto del tratamiento con aspirina sobre la tasa de recurrencia de los hematomas subdurales crónicos después del drenaje. Torohashi et al [15] revisaron retrospectivamente 343 pacientes consecutivos tratados con drenaje quirúrgico por CSDH y posterior recurrencia. Se aconsejó a los pacientes que suspendieran la anticoagulación y la antiagregación durante una semana después del drenaje inicial. Los autores no encontraron una relación estadísticamente significativa entre la terapia de anticoagulación o antiagregación y la recurrencia de CSDH, sin embargo, la recurrencia ocurrió con un intervalo más corto en pacientes tratados con terapia de anticoagulación o antiagregación.

Objetivos de la investigación Evaluar si la continuación de la terapia con aspirina en dosis bajas aumenta el riesgo de desarrollar hematoma subdural crónico en las 3 a 5 semanas posteriores a un traumatismo craneoencefálico leve en pacientes de 50 años o más.

Evaluar si el cese de la terapia con LDA disminuye el riesgo de desarrollar hematoma subdural crónico en las 3 a 5 semanas posteriores a una lesión leve en la cabeza en pacientes de 50 años o más.

Evaluar si el cese de la terapia con LDA se asocia con un aumento de eventos adversos clínicamente significativos, incluidos infarto de miocardio, ataque isquémico transitorio o eventos vasculares o tromboembólicos en las 3 a 5 semanas posteriores a un traumatismo craneoencefálico leve en pacientes de 50 años o más.

Establecer un protocolo de estudio que pueda servir como base para un estudio multiinstitucional más amplio y definitivo.

Presumimos que la continuación de LDA no aumentará el riesgo de CSDH en el período de seguimiento de 3 a 5 semanas después de un traumatismo craneal menor.

Presumimos que la interrupción de LDA durante 3-5 semanas no se asociará con un aumento en el número de eventos cardiovasculares clínicamente significativos.

Importancia esperada Actualmente no hay consenso sobre la continuación o el cese del tratamiento profiláctico con aspirina después de un traumatismo craneoencefálico leve en pacientes sin evidencia inmediata de lesión hemorrágica. El conocimiento basado en la evidencia que se obtendrá en este estudio y en estudios multiinstitucionales más amplios tendrá importantes implicaciones clínicas.

Métodos Todos los pacientes atendidos en el Departamento de Medicina de Emergencia del Centro Médico de la Universidad Hebrea de Hadassah después de un traumatismo craneal son examinados por el neurocirujano de guardia. Se toma una historia completa y los pacientes se someten a un examen físico y neurológico completo. Los pacientes que acuden al Departamento de Urgencias después de un traumatismo leve que son tratados con LDA en el momento de la lesión son remitidos de forma rutinaria para una TC craneal sin medio de contraste inmediata. Se realizan análisis de sangre para evaluar el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial, el INR y el recuento de plaquetas. Se toma una historia detallada para determinar el motivo de la terapia con aspirina. Los pacientes con tomografía computarizada de la cabeza que es negativa para hallazgos traumáticos y con un examen neurológico normal o sin cambios con respecto a la línea de base neurológica antes del trauma, son dados de alta del departamento de emergencias. La política con respecto a la continuación o interrupción de LDA después de un traumatismo craneoencefálico leve no está bien establecida.

Proponemos ofrecer a los pacientes de 50 años o más que sufren un traumatismo craneoencefálico leve, que reciben terapia con LDA (75-100 mg) en el momento del traumatismo, que tienen un examen neurológico normal o que no presentan cambios con respecto a la línea de base neurológica anterior al traumatismo, sin evidencia de hemorragia intracraneal en la TC inicial, y que cumplan con otros criterios de inclusión y exclusión, participación en un ensayo aleatorizado para evaluar los efectos de continuar con aspirina versus dejar de tomar aspirina.

Los exámenes de admisión y seguimiento se completarán de acuerdo con los formularios estándar que utilizarán todos los médicos involucrados en la atención de los participantes en el estudio (Apéndice 1-2). Se obtendrá el consentimiento informado (Apéndice 3). Los pacientes serán aleatorizados. Un neurorradiólogo asistente leerá la tomografía computarizada de admisión. Los pacientes con un hallazgo de hemorragia intracraneal o posible hemorragia intracraneal serán excluidos del estudio y serán seguidos adecuadamente por un médico del Departamento de Neurocirugía.

Dos semanas después de la lesión, una enfermera del estudio se comunicará con los pacientes por teléfono para programar una TC de seguimiento y una evaluación clínica, con recordatorios de seguimiento según sea necesario. El examen clínico/neurológico de seguimiento y la TC de la cabeza se realizarán de 3 a 5 semanas después de la lesión. La realización de TC de seguimiento a las 3-5 semanas de la lesión es habitual en la población de pacientes incluidos en este estudio.

En la evaluación final, los participantes serán evaluados en busca de evidencia clínica o de imágenes de CSDH, así como otra hemorragia intracraneal o condición cardíaca, trombótica o embólica. En el caso de un evento cardiovascular o cerebrovascular adverso clínicamente significativo, se notificará al IRB y se tratará al paciente según corresponda a la situación clínica. Al finalizar el estudio, se prescribirá profilaxis con LDA para pacientes individuales según esté clínicamente indicado, con cardiología u otra consulta, según corresponda.

Consentimiento informado El neurocirujano a cargo explicará completamente la base del estudio y su importancia clínica, así como los riesgos involucrados con la continuación o el cese de la profilaxis con LDA, e invitará al paciente elegible a participar en el estudio. A los pacientes elegibles que estén plenamente conscientes y acepten participar en el estudio, o a sus representantes legalmente autorizados, se les pedirá que firmen un formulario de consentimiento informado (Apéndice 3). Se excluirán del estudio los pacientes sin tutor legal que padezcan demencia o cualquier otra enfermedad concurrente que les impida dar su consentimiento informado.

Aleatorización La aleatorización de todos los participantes se realizará de forma remota a través de un programa en línea.

A los pacientes del grupo 1 se les solicitará que continúen su terapia con aspirina de acuerdo con las instrucciones previas; a los del brazo 2 se les pedirá que suspendan la terapia con aspirina durante las primeras 3 a 5 semanas posteriores a su traumatismo craneoencefálico leve.

Variable principal

• Ocurrencia de criterios de valoración secundarios de CSDH
• Intervención para evacuación quirúrgica de CSDH
• Ocurrencia de otra hemorragia intracraneal clínicamente significativa
• Intervención para la evacuación quirúrgica de otra hemorragia intracraneal
• Ocurrencia de eventos cerebrovasculares, cardiovasculares, trombólicos o embólicos clínicamente significativos
• Intervención para el tratamiento de eventos cerebrovasculares, cardiovasculares, trombólicos o embólicos

También se evaluará la posible relación entre la profilaxis con LDA y una variedad de otras variables demográficas y clínicas, incluida la edad y el sexo del paciente, el perfil de coagulación, el mecanismo de la lesión, la pérdida del conocimiento y el tiempo transcurrido desde la lesión traumática en la cabeza hasta cualquier secuela clínicamente significativa. Evaluaremos la relación entre el cese de la aspirina y la incidencia de eventos clínicamente significativos en pacientes con cardiopatía isquémica.

Análisis estadístico Dado que la incidencia de CSDH en pacientes en LDA no se ha estudiado directamente, actualmente no es posible estimar el número de pacientes necesarios para lograr el poder estadístico para esta investigación. La inscripción en el estudio continuará durante el primer año, con un estimado de 100 participantes en este período. Con base en los hallazgos preliminares en ese momento, esperamos determinar la población de estudio total requerida.

La prueba de dos proporciones se utilizará para evaluar si existe una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de CSDH en pacientes asignados al azar a la interrupción de la terapia con LDA y aquellos asignados al azar a la continuación de la LDA. Las relaciones entre las variables explicativas y dependientes se explorarán con métodos estadísticos paramétricos y no paramétricos clásicos, incluidos el análisis multivariado, la regresión logística, la prueba de dos proporciones y la prueba de independencia. También se analizarán varias medidas de asociación/correlación entre pares de variables.

Con los datos piloto de 100 pacientes, se consultará a nuestro estadístico para realizar un análisis de potencia para evaluar el tamaño de muestra necesario para tener una probabilidad superior al 80 % de detectar una diferencia significativa entre los dos grupos con un nivel de significación de p < 0,05.