Vähentääkö aspiriinihoidon lopettaminen pään trauman jälkeen kroonisen subduraalisen hematooman ilmaantuvuutta?

Tieteellinen tausta Krooninen subduraalinen hematooma (CSDH) on hyvin kuvattu seuraus lievästä pään vammosta iäkkäällä väestöllä. Tunnettuja riskitekijöitä tämän tilan kehittymiselle ovat vanhuus, aiempi verenvuoto, kallonsisäinen hypotensio ja antikoagulantti- tai antiaggreganttihoito ennen traumaa [1-3, 10].

Aggregaatiota estävä hoito, mukaan lukien hoito pieniannoksisella aspiriinilla (LDA), on vakiintunut riskitekijä CSDH:n kehittymiselle. Kroonista subduraalista hematoomaa sairastavista potilaista 16–76 %:lla on ollut antiaggregaatiohoitoa [6, 9, 13], mutta on edelleen epäselvää, liittyykö lisääntynyt riski hoitoon ennen traumaa vai LDA-hoidon jatkamiseen. trauman jälkeen, kun hematooman oletetaan kehittyvän.

Tämä vaikuttaa päivittäiseen kliiniseen käytäntöön. On epäselvää, lisääkö aggregaatiovastaisen hoidon jatkaminen pienen päävamman jälkeen riskiä CSDH:n kehittymiselle, ja siksi on epäselvää, onko tällaisen hoidon lopettaminen vähäisen päävamman jälkeen aiheellista.

Pyrimme arvioimaan, lisääkö aspiriinihoidon jatkaminen CSDH:n riskiä yli 50-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lievän pään vamman potilailla, joilla on negatiivinen pään TT.

Lyhyt kirjallisuuskatsaus LDA-profylaksiin liittyvien verenvuotokomplikaatioiden riskiä on raportoitu laajasti. Vuonna 2006 McQuaide ja Laine [4] suorittivat systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin arvioidakseen kliinisesti merkittävien haittatapahtumien suhteellista ja absoluuttista riskiä potilailla, joita hoidettiin LDA:lla tai klopidogreelilla kardiovaskulaariseen ennaltaehkäisyyn. He sisälsivät satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa verrattiin kardiovaskulaarisia tuloksia ja haittatapahtumia potilailla, joita oli hoidettu lumelääkettä, LDA:ta ja klopidogreelilla vuosina 1966-2004. Kirjoittajat havaitsivat, että aspiriinin käyttöön liittyvän kallonsisäisen verenvuodon absoluuttisen riskin lisääntyminen oli erittäin vaatimatonta, 0,3 % (3 potilasta tuhatta kohden), vaikka päävamman aiheuttamaa CSDH:ta ei erityisesti käsitelty.

Vuotta aiemmin Serebruany et al [11] vertasivat alle 100 mg, 100-200 mg ja > 200 mg aspiriiniannoksiin liittyvää verenvuodon riskiä meta-analyysissä, joka sisälsi 31 tutkimusta, joihin osallistui 192 036 potilasta. He raportoivat vakavia verenvuototapahtumia (kallonsisäinen verenvuoto; selvä verenvuoto hemoglobiinin laskulla ≥ 5 g/dl tai hematokriitti ≥ 15 %) 1,5 %:lla potilaista, jotka saivat annoksia < 100 mg, 1,5 %:lla potilaista 100–200 mg:n annoksilla ja 2,3 %:lla. potilaista, jotka käyttävät suurinta annosta. CSDH:n ilmaantuvuutta ei raportoitu.

Aspiriinin käyttö on yhdistetty lisääntyneeseen postoperatiivisen kallonsisäisen verenvuodon riskiin [5, 7] ja CSDH [13]. Huolimatta vahvasta todisteesta siitä, että aspiriinihoito lisää kallonsisäisen verenvuodon riskiä, ​​päätöstä ohjaavista tutkimuksista on yllättävän vähän. aspiriinin käytön jatkamiseen tai lopettamiseen potilailla, jotka ovat saaneet lievän päänvamman ilman merkkejä vauriosta TT:ssä.

Tauber et al [14] arvioivat äskettäin sekundaarisen kallonsisäisen verenvuodon esiintyvyyttä prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 100 lievää päänvamman potilasta, jotka olivat vähintään 65-vuotiaita ja jotka saivat LDA-profylaksia. Ensisijainen CT-skannaus kaikilla osallistujilla ei paljastanut merkkejä kallonsisäisestä verenvuodosta. Toistuva TT, joka suoritettiin 12–24 tunnin sisällä, paljasti toissijaisen kallonsisäisen verenvuodon, joka johti kuolemaan yhdellä potilaalla, kirurgiseen toimenpiteeseen yhdellä ja konservatiivisella hoidolla tapahtumattoman kliinisen kulun kanssa kahdella potilaalla. Kirjoittajat suosittelivat toista TT:tä 12–24 tunnin kuluttua tai 48 tunnin sairaalassa havainnoinnin jälkeen LDA-profylaksia saaville iäkkäille potilaille.

Vuonna 2003 Spektor et al. tutki LDA-profylaksin roolia akuuttien traumaattisten löydösten kehittymisessä lievän tai keskivaikean päävamman jälkeen [12]. He arvioivat 231 potilasta vertaamalla aspiriinihoitoa saaneita potilaisiin, jotka eivät olleet saaneet. Mielenkiintoista on, että kirjoittajat eivät havainneet merkitsevää lisääntymistä kallonsisäisen verenvuodon esiintyvyydessä potilailla, jotka saivat profylaktista LDA-hoitoa, mutta he eivät kuitenkaan arvioineet viivästyneen verenvuodon ilmaantuvuutta.

Vuonna 1992 Reymond ym. tarkastelivat 39 potilaan ominaisuuksia, joille kehittyi krooninen subduraalinen hematooma 198 potilaan populaatiossa, jotka otettiin vakavan päävamman ja erilaisten kallonsisäisten verenvuotojen jälkeen alkuperäisellä TT:llä [8]. He havaitsivat, että kallonsisäisen verenvuodon riskitekijöitä olivat ikä, alkoholin käyttö ja antikoagulaatio- tai aggregaatiohoito. Viittä (13 %) potilasta, joilla oli krooninen subduraalinen hematooma, oli hoidettu aspiriinilla. Kirjoittajat päättelivät, että profylaktista LDA-hoitoa saavilla potilailla on riski saada krooninen subduraalinen hematooma.

Useat muut tutkimukset arvioivat takautuvasti LDA-hoidon roolia kroonisten subduraalisten hematoomien kehittymisessä. Kroonista subduraalista hematoomaa sairastavien potilaiden osuus, joita hoidettiin aspiriinilla, vaihteli suuresti. O'Brien ym. raportoivat LDA-hoidon 93:lla 123:sta (76 %) potilaasta, joilla oli spontaani hematooma [6]. Asteikon toisessa päässä Rust et al. ilmoitti tämän hoidon vain 18:ssa 81 potilaasta (22 %) [9] ja Stroobandt 16:ssa 100:sta (16 %) [13].

Kahdessa tutkimuksessa ei raportoitu aspiriinihoidolla olevan vaikutusta kroonisten subduraalisten hematoomien uusiutumisasteeseen vedenpoiston jälkeen. Torohashi et al [15] tarkastelivat takautuvasti 343 peräkkäistä potilasta, joita hoidettiin kirurgisella drenaatiolla CSDH:n ja sitä seuranneen uusiutumisen varalta. Potilaita neuvottiin lopettamaan antikoagulaatio ja antiaggregaatio viikon ajaksi ensimmäisen vedenpoiston jälkeen. Kirjoittajat eivät löytäneet tilastollisesti merkitsevää yhteyttä antikoagulaatio- tai aggregaatiohoidon ja CSDH:n uusiutumisen välillä, mutta uusiutuminen tapahtui lyhyemmällä aikavälillä potilailla, joita hoidettiin antikoagulaatio- tai antiaggregaatiohoidolla.

Tutkimuksen tavoitteet Arvioi, lisääkö pieniannoksisen aspiriinihoidon jatkaminen kroonisen subduraalisen hematooman kehittymisen riskiä 3-5 viikon aikana lievän pään vamman jälkeen 50-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla.

Arvioi, vähentääkö LDA-hoidon lopettaminen riskiä kroonisen subduraalisen hematooman kehittymiselle 3–5 viikon aikana lievän päävamman jälkeen 50-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla.

Arvioi, liittyykö LDA-hoidon lopettamiseen kliinisesti merkittävien haittatapahtumien lisääntyminen, mukaan lukien sydäninfarkti, ohimenevä iskeeminen kohtaus tai verisuoni- tai tromboemboliset tapahtumat 3–5 viikon aikana lievän pään vamman jälkeen 50-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla.

Laadi tutkimusprotokolla, joka voi toimia perustana laajemmalle ja lopulliselle monialaiselle tutkimukselle.

Oletamme, että LDA:n jatkaminen ei lisää CSDH:n riskiä 3-5 viikon seurantajaksolla pienen päävamman jälkeen.

Oletamme, että LDA:n keskeyttäminen 3–5 viikoksi ei liity kliinisesti merkittävien kardiovaskulaaristen tapahtumien määrän lisääntymiseen.

Odotettu merkitys Tällä hetkellä ei ole yksimielisyyttä profylaktisen aspiriinihoidon jatkamisesta tai lopettamisesta lievän pään vamman jälkeen potilailla, joilla ei ole välittömiä todisteita verenvuotovauriosta. Tässä tutkimuksessa ja laajemmissa monialaisissa tutkimuksissa hankittavalla näyttöön perustuvalla tiedolla on merkittäviä kliinisiä vaikutuksia.

Menetelmät Päivystävä neurokirurgi tutkii kaikki potilaat, jotka nähdään Hadassah-Hebrew University Medical Centerin hätälääketieteen osastolla päävamman jälkeen. Täydellinen anamneesi otetaan ja potilaat läpikäyvät perusteellisen fyysisen ja neurologisen tutkimuksen. Potilaat, jotka ilmoittavat päivystykseen lievän trauman jälkeen ja joita hoidetaan LDA:lla vamman sattuessa, lähetetään rutiininomaisesti välittömään ei-varjoaine-TT:hen. Suoritetaan verikokeita protrombiiniajan, osittaisen tromboplastiiniajan, INR:n ja verihiutaleiden määrän arvioimiseksi. Yksityiskohtainen historia kerätään aspiriinihoidon syyn selvittämiseksi. Potilaat, joiden pään TT on negatiivinen traumaattisten löydösten suhteen ja joilla on normaali neurologinen tutkimus tai joilla ei ole muutosta neurologiseen lähtötilanteeseen ennen traumaa, kotiutetaan päivystysosastolta. LDA:n jatkamista tai lopettamista koskevat periaatteet lievän päävamman jälkeen eivät ole vakiintuneita.

Ehdotamme, että 50-vuotiaille ja sitä vanhemmille potilaille, jotka kärsivät lievästä pään traumasta, jotka saavat LDA-hoitoa (75-100 mg) vamman sattuessa, joille on tehty normaali neurologinen tutkimus tai joilla ei ole muutosta neurologiseen lähtötilanteeseen ennen traumaa, ei ole näyttöä kallonsisäisestä verenvuodosta. Ensimmäisessä TT:ssä ja jotka täyttävät muut sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit, osallistuminen satunnaistettuun tutkimukseen, jossa arvioidaan aspiriinin käytön jatkamisen vaikutuksia aspiriinin lopettamiseen.

Vastaanotto- ja seurantatutkimukset suoritetaan vakiolomakkeilla, joita käyttävät kaikki tutkimukseen osallistuneiden hoitoon osallistuvat lääkärit (Liite 1-2). Tietoinen suostumus hankitaan (Liite 3). Potilaat satunnaistetaan. Paikalla oleva neuroradiologi lukee sisäänpääsyn CT:n. Potilaat, joilla on kallonsisäinen verenvuoto tai mahdollinen kallonsisäinen verenvuoto, suljetaan pois tutkimuksesta, ja neurokirurgian osaston lääkäri seuraa asianmukaisesti.

Kaksi viikkoa vamman jälkeen tutkimussairaanhoitaja ottaa potilaisiin yhteyttä puhelimitse sopiakseen seuranta-TT:n ja klinikan arvioinnin sekä tarvittaessa seurantamuistutuksia. Kliininen/neurologinen seurantatutkimus ja pään TT tehdään 3-5 viikkoa vamman jälkeen. Seuranta-TT:n saavuttaminen 3–5 viikkoa vamman jälkeen on rutiinia tässä tutkimuksessa mukana olevassa potilaspopulaatiossa.

Lopullisessa arvioinnissa osallistujilta arvioidaan CSDH:n kliininen tai kuvantamistodistus sekä muu kallonsisäinen verenvuoto tai sydän-, tromboottinen tai embolia. Jos kyseessä on kliinisesti merkittävä haitallinen kardiovaskulaarinen tai aivoverisuonitapahtuma, IRB:lle ilmoitetaan ja potilasta hoidetaan kliinisen tilanteen mukaisesti. Tutkimuksen päätyttyä LDA-profylaksia määrätään yksittäisille potilaille kliinisen aiheen mukaan, tarvittaessa kardiologian tai muun konsultaation kanssa.

Tietoinen suostumus Hoitava neurokirurgi selittää perusteellisesti tutkimuksen perusteet ja sen kliinisen merkityksen sekä riskit, jotka liittyvät LDA-profylaksin jatkamiseen tai lopettamiseen, ja kutsuu kelvollisen potilaan osallistumaan tutkimukseen. Soveltuvia potilaita, jotka ovat täysin tajuissaan ja jotka suostuvat osallistumaan tutkimukseen, tai heidän laillisesti valtuutettuja edustajiaan pyydetään allekirjoittamaan tietoinen suostumuslomake (Liite 3). Potilaat, joilla ei ole laillista huoltajaa ja jotka kärsivät dementiasta tai muusta samanaikaisesta sairaudesta, joka estää heitä antamasta tietoista suostumusta, suljetaan pois tutkimuksesta.

Satunnaistaminen Kaikkien osallistujien satunnaistaminen suoritetaan etänä online-ohjelman kautta.

Käsivarren 1 potilaita pyydetään jatkamaan aspiriinihoitoaan aikaisempien ohjeiden mukaisesti; käsivarren 2 potilaita pyydetään lopettamaan aspiriinihoito ensimmäisten 3–5 viikon ajaksi lievän päävammansa jälkeen.

Ensisijainen päätepiste

• CSDH:n toissijaisten päätepisteiden esiintyminen
• Interventio CSDH:n kirurgiseen evakuointiin
• Muun kliinisesti merkittävän kallonsisäisen verenvuodon esiintyminen
• Interventio muun kallonsisäisen verenvuodon kirurgiseen evakuointiin
• Kliinisesti merkittävän aivoverisuoni-, kardiovaskulaarisen, trombosisen tai embolisen tapahtuman esiintyminen
• Interventio aivoverisuonten, sydän- ja verisuonisairauksien, tromboosien tai embolisten tapahtumien hoitoon

Arvioidaan myös mahdollinen suhde LDA-ennaltaehkäisyn ja useiden muiden demografisten ja kliinisten muuttujien välillä, mukaan lukien potilaan ikä ja sukupuoli, hyytymisprofiili, vamman mekanismi, tajunnanmenetys ja aika, joka kuluu traumaattisesta päävammosta kliinisesti merkittäviin seurauksiin. Arvioimme aspiriinin lopettamisen ja kliinisesti merkittävien tapahtumien ilmaantuvuuden välistä suhdetta iskeemistä sydänsairautta sairastavilla potilailla.

Tilastollinen analyysi Koska CSDH:n esiintyvyyttä LDA-potilailla ei ole tutkittu suoraan, ei tällä hetkellä ole mahdollista arvioida niiden potilaiden määrää, jotka tarvitaan tilastollisen tehon saavuttamiseen tätä tutkimusta varten. Opintoihin ilmoittautuminen jatkuu ensimmäisen vuoden ajan, ja tällä jaksolla on arviolta 100 osallistujaa. Tuolloin tehtyjen alustavien havaintojen perusteella odotamme määrittävämme tarvittavan tutkimuspopulaation.

Kahden osuuden testiä käytetään arvioimaan, onko CSDH:n määrässä tilastollisesti merkitsevää eroa potilailla, jotka on satunnaistettu lopettamaan LDA-hoito, ja niillä, jotka satunnaistettiin jatkamaan LDA-hoitoa. Selittävien ja riippuvaisten muuttujien välisiä suhteita tutkitaan klassisilla parametrisilla ja ei-parametrisilla tilastomenetelmillä, mukaan lukien monimuuttujaanalyysi, logistinen regressio, kahden osuuden testi ja riippumattomuustesti. Myös useita muuttujaparien välisiä assosiaatio-/korrelaatiomittauksia analysoidaan.

100 potilaasta saatujen pilottitietojen perusteella tilastotieteilijäämme pyydetään suorittamaan tehoanalyysi, jotta voidaan arvioida vaadittu näytekoko, jotta yli 80 %:n mahdollisuus havaita merkittävä ero näiden kahden ryhmän välillä merkitsevyystasolla p < 0,05.