Protocole de Recrutement Alvéolaire Intensif Après Chirurgie Cardiaque

La période postopératoire de la chirurgie cardiaque est associée au développement de complications pulmonaires. La capacité résiduelle fonctionnelle peut être réduite jusqu'à 50 % et les volumes pulmonaires peuvent être diminués jusqu'à trois mois après la chirurgie.

La lésion pulmonaire est le résultat d'une inflammation pulmonaire (activée par la circulation extracorporelle, l'intervention chirurgicale elle-même et la lésion d'ischémie-reperfusion), la stratégie de ventilation mécanique adoptée et une conséquence d'un dysfonctionnement cardiaque et/ou pulmonaire antérieur.

Il a été démontré que l'utilisation de stratégies de ventilation mécanique protectrice avec de faibles volumes courants depuis la période postopératoire immédiate ou depuis la salle d'opération atténuait et prévenait les lésions pulmonaires dans des études antérieures portant sur des patients à haut risque.

Un sujet plus complexe, cependant, a été la preuve du bénéfice supplémentaire des manœuvres de recrutement alvéolaire pendant la brève période de ventilation mécanique après la chirurgie. Bien que les preuves expérimentales suggèrent que l'utilisation d'une approche à poumon ouvert pourrait minimiser les forces de cisaillement dans le parenchyme pulmonaire, améliorant la protection offerte par la ventilation à faible volume courant, d'innombrables préoccupations concernant les effets secondaires hémodynamiques et la possibilité d'un barotraumatisme ont empêché la routine recours à des protocoles intensifs de recrutement alvéolaire. Un autre sujet de préoccupation est l'efficacité nette d'une manœuvre de recrutement appliquée dans la période postopératoire, au lieu de la période peropératoire.

Ainsi, cette étude a comparé l'impact de deux stratégies de ventilation mécanique protectrice, toutes deux utilisant une ventilation à faible volume courant (6 mL/kg/pi) après chirurgie cardiaque, dans une population sélective de patients présentant des signaux d'échanges gazeux déficients (PaO2/FIO2 < 250 à une PEP de 5 cmH2O) dans la période postopératoire immédiate. Dans une étude précédente menée dans cet établissement, ce sous-groupe de patients présentait un risque plus élevé de complications pulmonaires postopératoires.

Pendant la courte période de ventilation mécanique contrôlée après l'arrivée du patient du bloc opératoire, un protocole de recrutement alvéolaire agressif appliquant des pressions d'ouverture de 45 cmH2O, suivi d'une ventilation avec PEP = 13 cmH2O, a été comparé au protocole de recrutement alvéolaire standard de l'établissement, où une pression d'ouverture de 20 cmH2O dans les voies respiratoires est suivie d'une ventilation avec PEP = 8 cmH2O. Après une période de stabilisation de quatre heures de ventilation mécanique contrôlée, les patients ont suivi le protocole de sevrage de routine et le protocole de kinésithérapie de l'établissement.

Notre hypothèse était que la stratégie de recrutement alvéolaire agressive pourrait aider à l'inversion de l'effondrement créé pendant la chirurgie et la ventilation mécanique à court terme pendant l'anesthésie et le transport du patient. Des études antérieures ont montré que cet effet peut s'étendre à la période post-extubation, altérant la fonction pulmonaire pendant quelques jours.

Ainsi, nous avons testé si l'effet d'un protocole de recrutement alvéolaire agressif se traduisait par une meilleure compliance pulmonaire, un meilleur échange gazeux et moins de complications pulmonaires dans les périodes postopératoires (ce dernier était notre critère de jugement principal). L'analyse de la durée de séjour a également été scrutée, consistant en notre critère de jugement secondaire. Toutes les complications hémodynamiques ont été signalées, car nous avions également prévu que les événements de troubles hémodynamiques pourraient être plus fréquents dans le groupe de recrutement agressif, masquant éventuellement les bénéfices attendus.