Protocollo di reclutamento alveolare intensivo dopo cardiochirurgia

Il periodo postoperatorio della cardiochirurgia è associato allo sviluppo di complicanze polmonari. La capacità funzionale residua può essere ridotta fino al 50% ei volumi polmonari possono essere ridotti fino a tre mesi dopo l'intervento.

Il danno polmonare è il risultato dell'infiammazione polmonare (attivata dal bypass cardiopolmonare, dalla procedura chirurgica stessa e dal danno da ischemia-riperfusione), dalla strategia di ventilazione meccanica adottata e dalla conseguenza di una pregressa disfunzione cardiaca e/o polmonare.

L'uso di strategie di ventilazione meccanica protettiva con bassi volumi correnti dall'immediato periodo postoperatorio, o dalla sala operatoria, ha dimostrato di attenuare e prevenire il danno polmonare in studi precedenti selezionando pazienti ad alto rischio.

Un argomento più complesso, invece, è stata la prova dell'ulteriore beneficio delle manovre di reclutamento alveolare durante il breve periodo di ventilazione meccanica postoperatoria. Mentre l'evidenza sperimentale suggerisce che l'uso di un approccio a polmone aperto potrebbe ridurre al minimo le forze di taglio nel parenchima polmonare, migliorando la protezione offerta dalla ventilazione a basso volume corrente, le innumerevoli preoccupazioni circa gli effetti collaterali emodinamici e la possibilità di barotrauma hanno impedito la routine utilizzo di protocolli intensivi di reclutamento alveolare. Un altro motivo di preoccupazione è l'efficacia netta di una manovra di reclutamento applicata nel periodo postoperatorio, invece che nel periodo intraoperatorio.

Pertanto, questo studio ha confrontato l'impatto di due strategie di ventilazione meccanica protettiva, entrambe utilizzando la ventilazione a basso volume corrente (6 mL/kg/p.c.) dopo cardiochirurgia, in una popolazione selettiva di pazienti che presentavano segnali di scambio gassoso carente (PaO2/FIO2 < 250 ad una PEEP di 5 cmH2O) nell'immediato periodo post-operatorio. In uno studio precedente presso questa istituzione, questo sottogruppo di pazienti ha dimostrato di essere a più alto rischio di complicanze polmonari postoperatorie.

Durante il breve periodo di ventilazione meccanica controllata dopo l'arrivo del paziente dalla sala operatoria, un protocollo di reclutamento alveolare aggressivo applicando pressioni di apertura di 45 cmH2O, seguito da ventilazione con PEEP = 13 cmH2O, è stato confrontato con il protocollo di reclutamento alveolare standard dell'istituto, dove una pressione di apertura di 20 cmH2O nelle vie aeree è seguita da ventilazione con PEEP = 8 cmH2O. Dopo un periodo di stabilizzazione di quattro ore di ventilazione meccanica controllata, i pazienti hanno seguito il protocollo di svezzamento di routine e il protocollo di fisioterapia dell'istituto.

La nostra ipotesi era che l'aggressiva strategia di reclutamento alveolare potesse aiutare nell'inversione del collasso creato durante l'intervento chirurgico e la ventilazione meccanica a breve termine durante l'anestesia e il trasporto del paziente. Precedenti studi hanno dimostrato che questo effetto può estendersi al periodo post-estubazione, compromettendo la funzionalità polmonare per alcuni giorni.

Pertanto, abbiamo verificato se l'effetto di un protocollo di reclutamento alveolare aggressivo si traducesse in una migliore compliance polmonare, in un migliore scambio gassoso e in un minor numero di complicanze polmonari nei periodi postoperatori (quest'ultimo era il nostro risultato primario). È stata esaminata anche l'analisi della durata del soggiorno, consistente nel nostro risultato secondario. Sono state segnalate tutte le complicanze emodinamiche, poiché abbiamo anche anticipato che gli eventi di compromissione emodinamica potrebbero essere più frequenti nel braccio di reclutamento aggressivo, oscurando alla fine i benefici attesi.