Intensief alveolair rekruteringsprotocol na hartchirurgie

De postoperatieve periode van hartchirurgie wordt geassocieerd met de ontwikkeling van pulmonale complicaties. De functionele restcapaciteit kan tot 50% verminderd zijn en de longvolumes kunnen verminderd zijn tot drie maanden na de operatie.

Longbeschadiging is het resultaat van longontsteking (geactiveerd door cardiopulmonale bypass, de chirurgische ingreep zelf en ischemie-reperfusiebeschadiging), de toegepaste mechanische beademingsstrategie en een gevolg van eerdere hart- en/of longdisfunctie.

Het gebruik van beschermende mechanische beademingsstrategieën met lage teugvolumes sinds de onmiddellijke postoperatieve periode, of sinds de operatiekamer, heeft aangetoond dat het longletsel verzacht en voorkomt in eerdere onderzoeken waarbij werd geselecteerd met patiënten met een hoog risico.

Een ingewikkelder onderwerp was echter het bewijs van het extra voordeel van alveolaire rekruteringsmanoeuvres tijdens de korte periode van mechanische beademing na de operatie. Hoewel het experimentele bewijs suggereert dat het gebruik van een open longbenadering de afschuifkrachten in het longparenchym zou kunnen minimaliseren, waardoor de bescherming die wordt geboden door beademing met een laag teugvolume, zou kunnen worden verbeterd, hebben talloze zorgen over de hemodynamische bijwerkingen en de mogelijkheid van barotrauma de routinematige gebruik van intensieve alveolaire rekruteringsprotocollen. Een ander punt van zorg is de netto effectiviteit van een rekruteringsmanoeuvre die wordt toegepast in de postoperatieve periode, in plaats van de intraoperatieve periode.

Deze studie vergeleek dus de impact van twee beschermende mechanische beademingsstrategieën, beide gebruikmakend van beademing met laag teugvolume (6 ml/kg/ibw) na hartchirurgie, in een selectieve populatie van patiënten die signalen vertoonden van gebrekkige gasuitwisseling (PaO2/FIO2 < 250 bij een PEEP van 5 cmH2O) in de onmiddellijke postoperatieve periode. In een eerder onderzoek bij deze instelling bleek deze subgroep van patiënten een hoger risico te lopen op postoperatieve pulmonale complicaties.

Tijdens de korte periode van gecontroleerde mechanische beademing na aankomst van de patiënt uit de operatiekamer, werd een agressief alveolair rekruteringsprotocol met een openingsdruk van 45 cmH2O, gevolgd door beademing met PEEP = 13 cmH2O, vergeleken met het standaard alveolaire rekruteringsprotocol van de instelling. waarbij een openingsdruk van 20 cmH2O in de luchtwegen gevolgd wordt door beademing met PEEP = 8 cmH2O. Na een stabilisatieperiode van vier uur gecontroleerde mechanische beademing volgden de patiënten het routinematige ontwenningsprotocol en het fysiotherapieprotocol van de instelling.

Onze hypothese was dat de agressieve alveolaire rekruteringsstrategie zou kunnen helpen bij het omkeren van collaps die tijdens de operatie is ontstaan ​​en bij kortdurende mechanische beademing tijdens anesthesie en patiënttransport. Eerdere studies hebben aangetoond dat dit effect zich kan uitstrekken tot de post-extubatieperiode, waardoor de longfunctie gedurende enkele dagen wordt aangetast.

We hebben dus getest of het effect van een agressief alveolair rekruteringsprotocol werd vertaald in een betere longcompliantie, betere gasuitwisseling en minder pulmonale complicaties in de postoperatieve periode (dit laatste was onze primaire uitkomst). Analyse van de verblijfsduur werd ook onder de loep genomen, bestaande uit onze secundaire uitkomst. Alle hemodynamische complicaties werden gemeld, omdat we ook verwachtten dat gebeurtenissen van hemodynamische stoornissen vaker zouden voorkomen in de agressieve rekruteringsarm, waardoor de verwachte voordelen uiteindelijk zouden worden verdoezeld .