Intensywny protokół rekrutacji pęcherzyków płucnych po operacji kardiochirurgicznej

Okres pooperacyjny kardiochirurgii wiąże się z rozwojem powikłań płucnych. Funkcjonalną pojemność zalegającą można zmniejszyć do 50%, a objętość płuc można zmniejszyć do trzech miesięcy po operacji.

Uszkodzenie płuc jest wynikiem zapalenia płuc (aktywowanego przez krążenie pozaustrojowe, sam zabieg chirurgiczny i uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne), przyjętej strategii wentylacji mechanicznej oraz następstwem wcześniejszej dysfunkcji serca i/lub płuc.

Wykazano, że stosowanie ochronnych strategii wentylacji mechanicznej z małymi objętościami oddechowymi od bezpośredniego okresu pooperacyjnego lub od sali operacyjnej osłabia i zapobiega uszkodzeniu płuc we wcześniejszych badaniach z udziałem pacjentów wysokiego ryzyka.

Bardziej złożonym tematem było jednak udowodnienie dodatkowej korzyści z manewrów rekrutacji pęcherzyków płucnych podczas krótkiego okresu wentylacji mechanicznej po operacji. Podczas gdy dowody eksperymentalne sugerują, że zastosowanie otwartego dostępu do płuc może zminimalizować siły ścinające w miąższu płuc, zwiększając ochronę zapewnianą przez wentylację przy małej objętości oddechowej, liczne obawy dotyczące hemodynamicznych skutków ubocznych i możliwości urazu ciśnieniowego uniemożliwiły rutynowe stosowanie protokołów intensywnej rekrutacji pęcherzyków płucnych. Inną kwestią budzącą niepokój jest skuteczność netto manewru rekrutacyjnego zastosowanego w okresie pooperacyjnym, a nie śródoperacyjnym.

Dlatego w badaniu tym porównano wpływ dwóch ochronnych strategii wentylacji mechanicznej, z których obie wykorzystywały wentylację z małą objętością oddechową (6 ml/kg/ibw) po operacji kardiochirurgicznej, w wyselekcjonowanej populacji pacjentów z objawami niedoboru wymiany gazowej (PaO2/FIO2 < 250 przy PEEP 5 cmH2O) w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. W poprzednim badaniu przeprowadzonym w tej instytucji wykazano, że ta podgrupa pacjentów jest bardziej narażona na pooperacyjne powikłania płucne.

Podczas krótkiego okresu kontrolowanej wentylacji mechanicznej po przybyciu pacjenta z bloku operacyjnego porównano agresywny protokół rekrutacji pęcherzyków płucnych, stosując ciśnienie otwarcia 45 cmH2O, a następnie wentylację PEEP = 13 cmH2O, ze standardowym protokołem rekrutacji pęcherzyków w placówce, gdzie po ciśnieniu otwarcia 20 cmH2O w drogach oddechowych następuje wentylacja z PEEP = 8 cmH2O. Po okresie stabilizacji wynoszącym cztery godziny kontrolowanej wentylacji mechanicznej pacjenci postępowali zgodnie z rutynowym protokołem odstawiania od piersi i protokołem fizjoterapii instytucji.

Nasza hipoteza była taka, że ​​agresywna strategia rekrutacji pęcherzyków płucnych może pomóc w odwróceniu zapaści powstałej podczas operacji i krótkotrwałej wentylacji mechanicznej podczas znieczulenia i transportu pacjenta. Wcześniejsze badania wykazały, że efekt ten może rozciągać się na okres po ekstubacji, upośledzając czynność płuc na kilka dni.

W związku z tym sprawdziliśmy, czy efekt agresywnego protokołu rekrutacji pęcherzyków płucnych przełożył się na lepszą podatność płuc, lepszą wymianę gazową i mniej powikłań płucnych w okresach pooperacyjnych (ten ostatni był naszym głównym wynikiem). Przeanalizowano również długość pobytu, na którą składał się nasz wynik wtórny. Zgłoszono wszystkie powikłania hemodynamiczne, ponieważ przewidywaliśmy również, że zdarzenia upośledzenia hemodynamicznego mogą występować częściej w ramieniu agresywnej rekrutacji, ostatecznie przesłaniając oczekiwane korzyści.