Protocolo Intensivo de Recrutamento Alveolar Após Cirurgia Cardíaca

O pós-operatório de cirurgia cardíaca está associado ao desenvolvimento de complicações pulmonares. A capacidade residual funcional pode ser reduzida em até 50% e os volumes pulmonares podem diminuir até três meses após a cirurgia.

A lesão pulmonar é decorrente da inflamação pulmonar (ativada pela circulação extracorpórea, do próprio procedimento cirúrgico e da lesão de isquemia-reperfusão), da estratégia ventilatória mecânica adotada e consequência de disfunção cardíaca e/ou pulmonar prévia.

O uso de estratégias de ventilação mecânica protetora com baixos volumes correntes desde o pós-operatório imediato, ou desde a sala de cirurgia, demonstrou atenuar e prevenir lesões pulmonares em estudos anteriores selecionados com pacientes de alto risco.

Tema mais complexo, porém, tem sido a comprovação do benefício adicional das manobras de recrutamento alveolar durante o breve período de ventilação mecânica após a cirurgia. Embora as evidências experimentais sugiram que o uso de uma abordagem de pulmão aberto poderia minimizar as forças de cisalhamento no parênquima pulmonar, aumentando a proteção oferecida pela ventilação de baixo volume corrente, inúmeras preocupações sobre os efeitos colaterais hemodinâmicos e a possibilidade de barotrauma impediram a rotina uso de protocolos intensivos de recrutamento alveolar. Outra questão preocupante é a eficácia líquida de uma manobra de recrutamento aplicada no período pós-operatório, em vez do período intra-operatório.

Assim, este estudo comparou o impacto de duas estratégias de ventilação mecânica protetora, ambas com baixo volume corrente (6 mL/kg/ibw) após cirurgia cardíaca, em uma população seletiva de pacientes que apresentavam sinais de troca gasosa deficiente (PaO2/FIO2 < 250 em PEEP de 5 cmH2O) no pós-operatório imediato. Em estudo anterior nesta instituição, esse subgrupo de pacientes mostrou-se com maior risco de complicações pulmonares pós-operatórias.

Durante o curto período de ventilação mecânica controlada após a chegada do paciente da sala de cirurgia, um protocolo de recrutamento alveolar agressivo aplicando pressões de abertura de 45 cmH2O, seguido de ventilação com PEEP = 13 cmH2O, foi comparado ao protocolo de recrutamento alveolar padrão da instituição, onde uma pressão de abertura de 20 cmH2O nas vias aéreas é seguida de ventilação com PEEP = 8 cmH2O. Após um período de estabilização de quatro horas de ventilação mecânica controlada, os pacientes seguiram o protocolo de desmame de rotina e o protocolo de fisioterapia da instituição.

Nossa hipótese era que a estratégia de recrutamento alveolar agressivo poderia ajudar na reversão do colapso criado durante a cirurgia e ventilação mecânica de curto prazo durante a anestesia e transporte do paciente. Estudos anteriores demonstraram que esse efeito pode se estender até o período pós-extubação, prejudicando a função pulmonar por alguns dias.

Assim, testamos se o efeito de um protocolo de recrutamento alveolar agressivo se traduzia em melhor complacência pulmonar, melhor troca gasosa e menos complicações pulmonares no pós-operatório (este último foi nosso desfecho primário). A análise do tempo de internação também foi escrutinada, constituindo nosso desfecho secundário. Todas as complicações hemodinâmicas foram relatadas, pois também prevíamos que os eventos de comprometimento hemodinâmico poderiam ser mais frequentes no braço de recrutamento agressivo, eventualmente obscurecendo os benefícios esperados.