Intensivt alveolär rekryteringsprotokoll efter hjärtkirurgi

Den postoperativa perioden av hjärtkirurgi är förknippad med utvecklingen av lungkomplikationer. Funktionell restkapacitet kan minskas med upp till 50 % och lungvolymerna kan minska fram till tre månader efter operationen.

Lungskada är resultatet av lunginflammation (aktiverad av kardiopulmonell bypass, själva kirurgiska ingreppet och ischemi-reperfusionsskada), den antagna mekaniska ventilationsstrategin och en konsekvens av tidigare hjärt- och/eller lungdysfunktion.

Användningen av skyddande mekaniska ventilationsstrategier med låga tidalvolymer sedan den omedelbara postoperativa perioden, eller sedan operationssalen, har visat sig dämpa och förebygga lungskador i tidigare studier med urval med högriskpatienter.

Ett mer komplext ämne har dock varit beviset på den extra fördelen med alveolära rekryteringsmanövrar under den korta perioden av mekanisk ventilation efter operationen. Medan de experimentella bevisen tyder på att användningen av en öppen lungmetod skulle kunna minimera skjuvkrafterna i lungparenkymet, vilket förbättrar skyddet som ges av ventilation med låg tidalvolym, har otaliga farhågor om de hemodynamiska biverkningarna och möjligheten av barotrauma förhindrat rutinen användning av intensiva alveolära rekryteringsprotokoll. En annan fråga som är oroande är nettoeffekten av en rekryteringsmanöver som tillämpas under den postoperativa perioden, istället för den intraoperativa perioden.

Således jämförde denna studie effekten av två skyddande mekaniska ventilationsstrategier, båda med lågtidalvolymventilation (6 mL/kg/ibw) efter hjärtkirurgi, i en selektiv population av patienter som uppvisar signaler om bristfälligt gasutbyte (PaO2/FIO2 < 250 vid en PEEP på 5 cmH2O) under den omedelbara postoperativa perioden. I en tidigare studie vid denna institution visades denna undergrupp av patienter ha högre risk för postoperativa lungkomplikationer.

Under den korta perioden av kontrollerad mekanisk ventilation efter patientens ankomst från operationssalen jämfördes ett aggressivt alveolärt rekryteringsprotokoll med öppningstryck på 45 cmH2O, följt av ventilation med PEEP = 13 cmH2O, med institutionens standardalveolära rekryteringsprotokoll, där ett öppningstryck på 20 cmH2O i luftvägarna följs av ventilation med PEEP = 8 cmH2O. Efter en stabiliseringsperiod på fyra timmars kontrollerad mekanisk ventilation följde patienterna institutionens rutinmässiga avvänjningsprotokoll och sjukgymnastikprotokoll.

Vår hypotes var att den aggressiva alveolära rekryteringsstrategin kan hjälpa till att vända kollaps som skapas under operationen och kortvarig mekanisk ventilation under anestesi och patienttransport. Tidigare studier har visat att denna effekt kan sträcka sig till post-extubationsperioden och försämra lungfunktionen i några dagar.

Således testade vi om effekten av ett aggressivt alveolärt rekryteringsprotokoll översattes i en bättre lungkompliance, bättre gasutbyte och färre lungkomplikationer under de postoperativa perioderna (detta senare var vårt primära resultat). Analys av vistelsens längd granskades också, bestående av vårt sekundära utfall. Alla hemodynamiska komplikationer rapporterades, eftersom vi också förutsåg att händelser av hemodynamisk försämring kan vara mer frekventa i den aggressiva rekryteringsarmen, vilket så småningom skymmer de förväntade fördelarna.