Intenzivní alveolární náborový protokol po kardiochirurgické operaci

Pooperační období kardiochirurgie je spojeno s rozvojem plicních komplikací. Funkční reziduální kapacita může být snížena až o 50 % a plicní objemy mohou být sníženy do tří měsíců po operaci.

Poranění plic je důsledkem plicního zánětu (aktivovaného kardiopulmonálním bypassem, samotným chirurgickým výkonem a ischemicko-reperfuzním poraněním), přijaté strategie mechanické ventilace a následkem předchozí srdeční a/nebo plicní dysfunkce.

Užívání strategií ochranné mechanické ventilace s nízkými dechovými objemy od bezprostředního pooperačního období nebo od operačního sálu prokázalo v předchozích studiích selekcí vysoce rizikových pacientů a zmírnění a prevenci poškození plic.

Složitějším tématem však byl důkaz dalšího přínosu alveolárních náborových manévrů během krátké doby mechanické ventilace po operaci. Zatímco experimentální důkazy naznačují, že použití otevřeného plicního přístupu by mohlo minimalizovat střihové síly v plicním parenchymu, zvýšení ochrany poskytované ventilací s nízkým dechovým objemem, četné obavy z hemodynamických vedlejších účinků a možnost barotraumatu zabránily rutině použití protokolů intenzivního alveolárního náboru. Dalším problémem je čistá účinnost náborového manévru aplikovaného v pooperačním období namísto intraoperačního období.

Tato studie tedy porovnávala dopad dvou strategií ochranné mechanické ventilace, obě využívající ventilaci s nízkým dechovým objemem (6 ml/kg/ibw) po kardiochirurgickém zákroku, u selektivní populace pacientů vykazujících signály nedostatečné výměny plynů (PaO2/FIO2 < 250 při PEEP 5 cmH2O) v bezprostředním pooperačním období. V předchozí studii na tomto pracovišti bylo prokázáno, že tato podskupina pacientů má vyšší riziko pooperačních plicních komplikací.

Během krátké doby řízené mechanické ventilace po příchodu pacienta z operačního sálu byl porovnán agresivní alveolární náborový protokol s otevíracími tlaky 45 cmH2O následovaný ventilací s PEEP = 13 cmH2O se standardním alveolárním náborovým protokolem ústavu, kde po otevíracím tlaku 20 cmH2O v dýchacích cestách následuje ventilace s PEEP = 8 cmH2O. Po stabilizačním období čtyř hodin řízené mechanické ventilace pacienti dodržovali rutinní odvykací protokol a fyzioterapeutický protokol ústavu.

Naší hypotézou bylo, že agresivní strategie alveolárního náboru může pomoci při zvratu kolapsu vzniklého během operace a krátkodobé mechanické ventilaci během anestezie a transportu pacienta. Předchozí studie ukázaly, že tento účinek se může rozšířit až do období po extubaci a zhoršit funkci plic na několik dní.

Testovali jsme tedy, zda se účinek protokolu agresivního alveolárního náboru promítl do lepší poddajnosti plic, lepší výměny plynů a menšího počtu plicních komplikací v pooperačních obdobích (toto byl náš primární výsledek). Dále byla zkoumána analýza délky pobytu, spočívající v našem sekundárním výsledku. Byly hlášeny všechny hemodynamické komplikace, protože jsme také očekávali, že případy hemodynamického poškození mohou být častější v rameni s agresivním náborem, což nakonec zakryje očekávané přínosy.