Kétorolac-lidocaïne périopératoire chez les patientes atteintes de cardiopathies valvulaires pendant l'accouchement par césarienne

Toutes les parturientes recevront 150 mg de ranitidine par voie orale le soir et le matin de la chirurgie et 30 mL de citrate de sodium à 0,3 mol/L, 15 min avant l'induction.

Toutes les opérations seront effectuées par les mêmes obstétriciens. La solution Voluven 6 % 7 mL/kg sera perfusée en 30 min. Le déplacement utérin gauche sera maintenu avant l'induction. Tous les médicaments de routine, à l'exception des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, seront poursuivis jusqu'au matin de l'opération.

Tous les patients seront surveillés par oxymétrie de pouls, tension artérielle non invasive et électrocardiographie à cinq dérivations (dérivations II et V5). Un cathéter artériel radial et un cathéter veineux central seront placés sous anesthésie locale avant l'induction. Le traçage de la pression à l'écran sera utilisé pour déterminer la fin de l'expiration, et la CVP sera moyennée sur trois cycles respiratoires pour éliminer les artefacts respiratoires. Tout le personnel de la salle d'opération ne sera pas au courant du code de randomisation.

Après une pré-oxygénation de 5 min, une induction en séquence rapide sera réalisée avec du propofol 1-2,5 mg/kg et du suxaméthonium 1,5 mg/kg. Une pression cricoïdienne sera appliquée, une laryngoscopie sera effectuée après l'enregistrement de la pression artérielle d'une minute et l'intubation trachéale sera terminée avant la lecture de 2 minutes. L'anesthésie sera maintenue avec des concentrations télé-expiratoires de 2-2,5 % de sévoflurane, en association avec 50 % de protoxyde d'azote dans de l'oxygène et du cisatarcurium 0,1-0,2 mg/kg. Les poumons des patients seront ventilés pour maintenir un EtCO2 de 4 à 4,6 kPa.

Une fois le cordon ombilical clampé, une perfusion de 5-10 U d'ocytocine, de midazolam 0,05 mg/kg et de fentanyl 1-2 µg/kg sera administrée et le protoxyde d'azote sera augmenté à 70 %. Le sévoflurane sera arrêté au début de la fermeture cutanée et le protoxyde d'azote sera arrêté après l'application de la dernière suture cutanée. En fin d'intervention, le bloc neuromusculaire résiduel sera antagonisé avec de la néostigmine 50 µg/kg et de l'atropine 20 µg/kg, et la trachée sera extubée.

L'hypertension peropératoire, définie comme une augmentation de la pression artérielle moyenne (PAM) > 25 % de la valeur initiale pendant plus de 1 min, avec ou sans tachycardie associée (définie comme une valeur de FC > 20 % de la valeur initiale > 2 min) sera traitée avec des bolus IV de fentanyl (1μg/kg). Si les niveaux de pression artérielle n'atteignent pas au moins 20 % des niveaux de base après 5 min, une administration intraveineuse lente de labétalol 20 mg sera envisagée. En présence d'épisodes hypotensifs (MAP diminuée à <= 60 mmHg >= 2-3 min) et CVP < 8 mmHg, 5-7 ml/kg d'hydroxyéthylamidon 6% 130/0,4 seront administrés. En présence de MAP ≤ 60 mmHg et CVP > 10 mmHg, des bolus répétés d'éphédrine 5 mg seront administrés à 5 min d'intervalle entre chaque dose. Une tachycardie ≥ 20 % par rapport aux valeurs initiales pendant ≥ 1 min sera traitée avec des bolus d'esmolol 20 mg.