Évaluation de nouveaux biomarqueurs dans les lésions rénales aiguës

Le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë a été problématique, avec une revue montrant 35 définitions de travail utilisées dans la littérature. Ce manque de clarté a donné naissance au groupe ADQI créant la terminologie de l'insuffisance rénale aiguë (IRA). L'AKI a été utilisé pour fonder les critères RIFLE et AKIN, qui se sont avérés efficaces pour prédire les soins intensifs et la mortalité hospitalière. Leurs critères sont basés sur la mesure des augmentations de la créatinine sérique par rapport aux niveaux de base et sur la concordance avec les volumes urinaires basés sur le poids. Les problèmes avec ces techniques résident dans le fait d'avoir des valeurs de créatinine de base précises, la formule MDRD s'avérant souvent inexacte. Des critiques ont également été adressées à l'utilisation de la créatinine sérique, compte tenu de sa variance avec différentes compositions de masse corporelle et de l'état de l'équilibre hydrique, ainsi que de son augmentation relativement tardive de l'IRA par rapport à son utilité dans l'insuffisance rénale chronique.

De nombreux nouveaux biomarqueurs ont été étudiés dans l'IRA, sérique ou urinaire (cystatine-C, Il-18, KIM-1, NGAL). Les résultats ont été variés, les problèmes potentiels étant le manque de spécificité pour l'IRA, le coût et la nature hétérogène des populations de patients dans les différentes études. La NGAL est apparue comme potentiellement la plus spécifique à l'IRA précoce et, en outre, un certain nombre de tests disponibles dans le commerce sont désormais disponibles. Un intérêt a été montré pour l'utilisation de panels de biomarqueurs, permettant d'améliorer la sensibilité, mais à un coût plus élevé. L'analyse protéomique urinaire a été utilisée comme technique d'investigation pour l'IRA au cours des dix dernières années, mais la diversité des populations et l'absence de mise en aveugle ont entravé les premières études. Un article récent a utilisé des techniques développées par des collaborateurs sur cette proposition pour améliorer les performances des tests protéomiques, avec des performances impressionnantes de ces tests lors de l'examen de patients gravement malades atteints d'IRA.

Un problème d'évaluation de l'utilité des outils de diagnostic ou de dépistage de l'IRA chez les personnes gravement malades est l'hétérogénéité des atteintes pathologiques et l'évolution clinique précoce imprévisible. Cela conduit à des difficultés dans l'identification des groupes de contrôle et dans la capture de l'évolution de l'IRA. Nous proposons d'étudier l'utilisation de ces nouveaux biomarqueurs et techniques protéomiques dans le groupe plus homogène de patients subissant une circulation extracorporelle. Cela comporte les avantages de tests préopératoires approfondis avec des mesures de base stables et une atteinte rénale clairement définissable sous la forme d'un temps de pontage. On estime que l'insuffisance rénale post-pontage nécessitant une RRT survient dans 1,5 à 2 % des cas de greffe d'artère coronaire et environ 5 % des cas combinés de remplacement de greffe/valve ; cependant, il y a une incidence beaucoup plus élevée d'IRA telle que mesurée par l'élévation de la créatinine et/ou l'oligurie.

Dans le cadre de la technique opératoire standard, les vessies des patients sont cathétérisées avant le début de l'intervention chirurgicale et les 100 premiers ml d'urine évacués seront collectés comme échantillon de référence. Le sang veineux sera prélevé lors de la canulation avec du sérum centrifugé et congelé pour une analyse ultérieure de la NGAL (et de tout biomarqueur émergent d'IRA d'intérêt). Un prélèvement sanguin par piqûre au doigt sera effectué pour l'analyse de base au point de service du peptide natriurétique NGAL/cerveau à l'aide de la plateforme Alere.

Les détails de la conduite peropératoire seront recueillis à partir du dossier anesthésique informatisé et des dossiers du perfusionniste cardiaque, y compris la technique d'anesthésie (volatile/TIVA), la durée du pontage et les pressions de perfusion sur le pontage.

Dans l'unité de soins intensifs cardiaques (USIC), 100 ml d'urine supplémentaires seront collectés 24 heures après l'induction de l'anesthésie et 48 heures. Il s'agira d'un échantillon « propre » (c'est-à-dire qu'il ne s'agira pas d'un échantillon d'urine resté toute la nuit). Les valeurs de laboratoire d'accompagnement de la créatinine sérique seront recueillies pour le diagnostic de l'IRA et la comparaison avec les valeurs protéomiques. Au même moment, du sang sera prélevé et stocké pour NGAL ainsi que des mesures de piqûre au doigt à l'aide de NGAL/BNP au point de service.

Des copies des dossiers physiologiques électroniques correspondants de l'USI seront rassemblées pour les données relatives aux paramètres cardiovasculaires, au diagnostic d'IRA et à l'utilisation de vasopresseurs. Les scores APACHE-II seront calculés 24 heures après l'admission en plus des scores SOFA quotidiens. L'IRA sera définie comme AKIN stade I (augmentation de la créatinine sérique > 50 % de la valeur initiale et/ou débit urinaire < 0,5 ml/kg/heure pendant six heures) ou RRT jusqu'à 48 heures après l'opération. Les résultats des patients seront enregistrés en ce qui concerne la mortalité en CICU, la mortalité à 90 jours, la nécessité d'une RRT en cours, le développement d'une maladie rénale chronique (passant d'un DFGe > 60 ml/min/1,73 m2 pré-admission à eGFR <60ml/min/1.73m2 à la sortie de l'hôpital).