Evaluación de nuevos biomarcadores en la lesión renal aguda

El diagnóstico de insuficiencia renal aguda ha sido problemático, con una revisión que muestra 35 definiciones de trabajo que se utilizan en la literatura. Esta falta de claridad dio lugar a que el grupo ADQI creara la terminología de lesión renal aguda (IRA). AKI se ha utilizado para dar base a los criterios RIFLE y AKIN, que han demostrado tener un buen desempeño en la predicción de la mortalidad hospitalaria y en cuidados intensivos. Sus criterios se basan en la medición de los aumentos de creatinina sérica a partir de los niveles iniciales y en la comparación con los volúmenes urinarios basados ​​en el peso. Los problemas con estas técnicas radican en tener valores de creatinina de referencia precisos, y la fórmula MDRD a menudo resulta inexacta. También se han planteado críticas al uso absoluto de creatinina sérica, dada su variación con diferentes composiciones de masa corporal y estado de equilibrio de líquidos, así como su aumento relativamente tardío de AKI en comparación con su utilidad en la insuficiencia renal crónica.

Se han investigado muchos biomarcadores novedosos en AKI, ya sea en suero u orina (cistatina-C, Il-18, KIM-1, NGAL). Los resultados han sido variados, y los problemas potenciales son la falta de especificidad para la LRA, el costo y la naturaleza heterogénea de las poblaciones de pacientes en los diversos estudios. NGAL se ha convertido potencialmente en el más específico para la LRA temprana y, además, ahora hay varios ensayos disponibles comercialmente. Se ha mostrado interés en el uso de paneles de biomarcadores, lo que permite mejorar la sensibilidad, aunque a un costo mayor. El análisis proteómico urinario se ha utilizado como técnica de investigación para la LRA durante los últimos diez años, pero las poblaciones diversas y la falta de cegamiento obstaculizaron los primeros estudios. Un artículo reciente utilizó técnicas desarrolladas por colaboradores en esta propuesta para mejorar el rendimiento de los ensayos proteómicos, con un rendimiento impresionante de estos ensayos cuando se analizan pacientes en estado crítico con LRA.

Un problema con la evaluación de la utilidad de las herramientas de diagnóstico o detección de AKI en los pacientes en estado crítico es la heterogeneidad de los insultos patológicos y el curso clínico temprano impredecible. Esto conduce a dificultades en la identificación de grupos de control y en la captura de la evolución de AKI. Proponemos investigar el uso de estos nuevos biomarcadores y técnicas proteómicas en el grupo más homogéneo de pacientes sometidos a circulación extracorpórea. Esto conlleva los beneficios de pruebas preoperatorias exhaustivas con mediciones de referencia estables y una lesión renal claramente definible en forma de tiempo de derivación. Se estima que la insuficiencia renal posterior a la derivación que requiere TRS se produce en el 1,5-2 % de los casos de injerto de arteria coronaria y en alrededor del 5 % de los casos combinados de injerto/reemplazo de válvula; sin embargo, existe una incidencia mucho mayor de LRA medida por el aumento de creatinina y/o la oliguria.

Como parte de la técnica quirúrgica estándar, las vejigas de los pacientes se cateterizan antes del comienzo de la cirugía y los primeros 100 ml de orina se recolectarán como muestra de referencia. Se tomará sangre venosa en la canulación con suero centrifugado y congelado para un análisis posterior de NGAL (y cualquier biomarcador emergente de AKI de interés). Se realizará un muestreo de sangre por punción digital para el análisis inicial en el punto de atención de NGAL/péptido natriurético cerebral utilizando la plataforma Alere.

Los detalles de la conducta intraoperatoria se recopilarán del registro anestésico computarizado y los registros del perfusionista cardíaco, incluida la técnica anestésica (volátil/TIVA), la duración de la derivación y las presiones de perfusión en la derivación.

Cuando esté en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiacos (UCIC), se recolectarán 100 ml de orina adicionales a las 24 horas después de la inducción de la anestesia ya las 48 horas. Esta será una muestra 'limpia' (es decir, no de orina depositada durante la noche). Se recopilarán los valores de laboratorio adjuntos de creatinina sérica para el diagnóstico de AKI y la comparación con los valores proteómicos. En el mismo punto, se tomará sangre y se almacenará para NGAL, así como medidas de punción en el dedo utilizando NGAL/BNP en el punto de atención.

Se recopilarán copias de los registros fisiológicos electrónicos de la UCI correspondientes para datos relacionados con parámetros cardiovasculares, diagnóstico de LRA y uso de vasopresores. Los puntajes de APACHE-II se calcularán 24 horas después de la admisión además de los puntajes SOFA diarios. La LRA se definirá como AKIN estadio I (aumento de la creatinina sérica >50 % de la medición basal y/o diuresis <0,5 ml/kg/hora durante seis horas) o TRS hasta 48 horas después de la cirugía. Los resultados de los pacientes se registrarán con respecto a la mortalidad en la UCIC, la mortalidad a los 90 días, la necesidad de TRR en curso, el desarrollo de enfermedad renal crónica (pasar de eGFR >60 ml/min/1,73 m2 preingreso a FGe <60ml/min/1,73m2 al alta hospitalaria).