Ocena nowych biomarkerów w ostrym uszkodzeniu nerek

Rozpoznanie ostrej niewydolności nerek jest problematyczne, a przegląd pokazuje 35 definicji roboczych stosowanych w literaturze. Ten brak jasności dał początek grupie ADQI tworzącej terminologię ostrego uszkodzenia nerek (AKI). AKI została wykorzystana do stworzenia podstaw zarówno kryteriów RIFLE, jak i AKIN, które, jak wykazano, dobrze sprawdzają się w przewidywaniu intensywnej opieki i śmiertelności szpitalnej. Ich kryteria opierają się na pomiarze wzrostu kreatyniny w surowicy od poziomu wyjściowego i zestawieniu tego z objętościami moczu opartymi na masie ciała. Problemy z tymi technikami polegają na dokładnych wyjściowych wartościach kreatyniny, przy czym formuła MDRD często okazuje się niedokładna. Krytykowano również ogólne stosowanie kreatyniny w surowicy, biorąc pod uwagę jej zmienność w zależności od różnych składów masy ciała i stanu równowagi płynów, a także stosunkowo późny wzrost AKI w porównaniu z jej przydatnością w przewlekłej niewydolności nerek.

W AKI zbadano wiele nowych biomarkerów, zarówno w surowicy, jak iw moczu (cystatyna-C, Il-18, KIM-1, NGAL). Wyniki były zróżnicowane, z potencjalnymi problemami związanymi z brakiem specyficzności AKI, kosztami i heterogenicznym charakterem populacji pacjentów w różnych badaniach. NGAL okazał się potencjalnie najbardziej swoisty dla wczesnego AKI, a ponadto dostępnych jest obecnie wiele testów dostępnych na rynku. Wykazano zainteresowanie wykorzystaniem paneli biomarkerów, co pozwoliłoby na poprawę czułości, aczkolwiek za wyższą cenę. Analiza proteomiczna moczu była stosowana jako technika badawcza w przypadku AKI przez ostatnie dziesięć lat, ale zróżnicowane populacje i brak zaślepienia utrudniały wczesne badania. W niedawnym artykule wykorzystano techniki opracowane przez współpracowników w ramach tej propozycji, aby poprawić wydajność testów proteomicznych, z imponującą wydajnością tych testów, patrząc na krytycznie chorych pacjentów z AKI.

Problemem w ocenie przydatności narzędzi diagnostycznych lub przesiewowych w kierunku AKI u krytycznie chorych jest niejednorodność patologicznych urazów i nieprzewidywalny wczesny przebieg kliniczny. Prowadzi to do trudności w identyfikacji grup kontrolnych i uchwyceniu ewolucji AKI. Proponujemy zbadanie zastosowania tych nowych biomarkerów i technik proteomicznych w bardziej jednorodnej grupie pacjentów poddawanych krążeniu pozaustrojowemu. Niesie to ze sobą korzyści wynikające z dokładnych badań przedoperacyjnych ze stabilnymi pomiarami wyjściowymi i jasno określonym uszkodzeniem nerek w postaci czasu pomostowania. Szacuje się, że niewydolność nerek po wykonaniu bajpasu wymagająca RRT występuje w 1,5-2% przypadków przeszczepów aortalno-wieńcowych i około 5% przypadków połączonych przypadków wymiany przeszczepu/zastawki; jednak częstość występowania AKI jest znacznie większa, co mierzono wzrostem kreatyniny i/lub skąpomoczem.

W ramach standardowej techniki operacyjnej pęcherze moczowe pacjenta są cewnikowane przed rozpoczęciem operacji, a pierwsze 100 ml oddanego moczu zostanie pobrane jako próbka wyjściowa. Krew żylna zostanie pobrana podczas kaniulacji z surowicą odwirowaną i zamrożoną do późniejszej analizy NGAL (i wszelkich pojawiających się biomarkerów AKI będących przedmiotem zainteresowania). Pobieranie krwi z palca zostanie wykonane w celu podstawowej analizy punktowej NGAL/mózgowego peptydu natriuretycznego przy użyciu platformy Alere.

Szczegóły postępowania śródoperacyjnego zostaną zebrane z komputerowej dokumentacji anestezjologicznej i dokumentacji perfuzjonisty serca, w tym techniki znieczulenia (wziewne/TIVA), czasu trwania bypassu i ciśnień perfuzyjnych na bypassie.

Na Oddziale Intensywnej Terapii Kardiologicznej (OIOM) kolejne 100 ml moczu zostanie pobrane po 24 godzinach od wprowadzenia do znieczulenia i po 48 godzinach. Będzie to „czysta” próbka (tzn. nie z moczu leżącego przez noc). Towarzyszące wartości laboratoryjne kreatyniny w surowicy zostaną zebrane w celu rozpoznania AKI i porównania z wartościami proteomicznymi. W tym samym miejscu zostanie pobrana i przechowywana krew do NGAL oraz pomiarów nakłucia palca przy użyciu punktu opieki NGAL/BNP.

Kopie odpowiednich elektronicznych zapisów fizjologicznych OIOM zostaną zebrane w celu uzyskania danych dotyczących parametrów sercowo-naczyniowych, diagnozy AKI i stosowania środków wazopresyjnych. Wyniki APACHE-II zostaną obliczone 24 godziny po przyjęciu oprócz dziennych wyników SOFA. AKI będzie definiowana jako I stopień AKIN (wzrost stężenia kreatyniny w surowicy >50% wartości wyjściowej i/lub wydalanie moczu <0,5 ml/kg/godzinę przez sześć godzin) lub RRT do 48 godzin po operacji. Wyniki pacjentów będą rejestrowane w odniesieniu do śmiertelności na OIOM-ie, śmiertelności 90-dniowej, konieczności ciągłego RRT, rozwoju przewlekłej choroby nerek (przejście od eGFR >60 ml/min/1,73 m2) wstępne przyjęcie do eGFR <60ml/min/1,73m2 przy wypisie ze szpitala).