Avaliação de novos biomarcadores na lesão renal aguda

O diagnóstico de insuficiência renal aguda tem sido problemático, com uma revisão mostrando 35 definições de trabalho sendo usadas na literatura. Essa falta de clareza deu origem ao grupo ADQI criando a terminologia de lesão renal aguda (LRA). AKI tem sido usada para fundamentar os critérios RIFLE e AKIN, que demonstraram ter bom desempenho na previsão de cuidados intensivos e mortalidade hospitalar. Seus critérios baseiam-se na medição dos aumentos da creatinina sérica a partir dos níveis basais e na comparação com os volumes urinários baseados no peso. Os problemas com essas técnicas residem em ter valores de creatinina de linha de base precisos, com a fórmula MDRD muitas vezes se mostrando imprecisa. Críticas também foram levantadas quanto ao uso de creatinina sérica, dada sua variação com diferentes composições de massa corporal e status de equilíbrio de fluidos, bem como seu aumento relativamente tardio na LRA em comparação com sua utilidade na insuficiência renal crônica.

Muitos novos biomarcadores têm sido investigados na LRA, seja no soro ou na urina (cistatina-C, Il-18, KIM-1, NGAL). Os resultados têm sido variados, com problemas potenciais sendo a falta de especificidade para IRA, custo e natureza heterogênea das populações de pacientes nos vários estudos. NGAL emergiu como potencialmente o mais específico para AKI precoce e, adicionalmente, vários ensaios disponíveis comercialmente estão agora disponíveis. Tem sido demonstrado interesse no uso de painéis de biomarcadores, permitindo uma melhor sensibilidade, embora a um custo mais elevado. A análise proteômica urinária tem sido usada como técnica investigativa para LRA nos últimos dez anos, mas populações diversas e falta de cegamento dificultaram os estudos iniciais. Um artigo recente utilizou técnicas desenvolvidas por colaboradores nesta proposta para melhorar o desempenho de ensaios proteômicos, com desempenho impressionante desses ensaios ao observar pacientes críticos com LRA.

Um problema com a avaliação da utilidade das ferramentas de diagnóstico ou triagem para LRA em pacientes críticos é a heterogeneidade dos insultos patológicos e o curso clínico inicial imprevisível. Isso leva a dificuldades na identificação de grupos de controle e na captura da evolução da AKI. Propomos investigar o uso desses novos biomarcadores e técnicas proteômicas no grupo mais homogêneo de pacientes submetidos à circulação extracorpórea. Isso traz consigo os benefícios de testes pré-operatórios completos com medições basais estáveis ​​e um insulto renal claramente definível na forma de tempo de bypass. Estima-se que a insuficiência renal pós-bypass que requer TRS ocorra em 1,5-2% dos casos de enxerto de artéria coronária e em torno de 5% dos casos de substituição combinada de enxerto/válvula; no entanto, há uma incidência muito maior de IRA medida pelo aumento da creatinina e/ou oligúria.

Como parte da técnica operatória padrão, as bexigas dos pacientes são cateterizadas antes do início da cirurgia e os primeiros 100 ml de urina eliminados serão coletados como amostra de linha de base. O sangue venoso será coletado na canulação com soro centrifugado e congelado para análise posterior de NGAL (e quaisquer biomarcadores emergentes de interesse de AKI). Amostragem de sangue por picada no dedo será realizada para análise de linha de base de NGAL/peptídeo natriurético cerebral usando a plataforma Alere.

Os detalhes da conduta intraoperatória serão coletados do registro anestésico computadorizado e dos registros do perfusionista cardíaco, incluindo técnica anestésica (volátil/TIVA), duração do bypass e pressões de perfusão no bypass.

Quando estiver na Unidade de Cuidados Intensivos Cardíacos (UCI), serão recolhidos mais 100 ml de urina 24 horas após a indução da anestesia e 48 horas após. Esta será uma amostra 'limpa' (ou seja, não de urina acumulada durante a noite). Os valores laboratoriais acompanhantes de creatinina sérica serão coletados para diagnóstico de LRA e comparação com valores proteômicos. No mesmo ponto, o sangue será coletado e armazenado para NGAL, bem como medidas de picada no dedo usando NGAL/BNP no local de atendimento.

Cópias dos registros fisiológicos eletrônicos correspondentes da UTI serão coletadas para dados relacionados a parâmetros cardiovasculares, diagnóstico de LRA e uso de vasopressores. As pontuações APACHE-II serão calculadas 24 horas após a admissão, além das pontuações SOFA diárias. AKI será definida como AKIN estágio I (aumento da creatinina sérica > 50% da medição basal e/ou débito urinário <0,5ml/kg/hora por seis horas) ou TRS até 48 horas após a cirurgia. Os resultados dos pacientes serão registrados em relação à mortalidade na UTIC, mortalidade em 90 dias, necessidade de TRS em andamento, desenvolvimento de doença renal crônica (passando de eGFR >60ml/min/1,73m2 pré-admissão para eGFR <60ml/min/1,73m2 na alta hospitalar).