Valutazione di nuovi biomarcatori nella lesione renale acuta

La diagnosi di insufficienza renale acuta è stata problematica, con una revisione che mostra 35 definizioni operative utilizzate in letteratura. Questa mancanza di chiarezza ha dato origine al gruppo ADQI che ha creato la terminologia del danno renale acuto (AKI). L'AKI è stato utilizzato per dare fondamento a entrambi i criteri RIFLE e AKIN, che hanno dimostrato di funzionare bene nel predire l'assistenza critica e la mortalità ospedaliera. I loro criteri si basano sulla misurazione dell'aumento della creatinina sierica rispetto ai livelli basali e sulla loro corrispondenza con i volumi urinari basati sul peso. I problemi con queste tecniche risiedono nell'avere valori di creatinina di base accurati, con la formula MDRD che spesso si rivela imprecisa. Sono state anche sollevate critiche sull'uso della creatinina sierica, data la sua varianza con diverse composizioni di massa corporea e stato di equilibrio dei fluidi, nonché il suo aumento relativamente tardivo dell'AKI rispetto alla sua utilità nell'insufficienza renale cronica.

Molti nuovi biomarcatori sono stati studiati nell'AKI, sia nel siero che nelle urine (cistatina-C, Il-18, KIM-1, NGAL). I risultati sono stati vari, con problemi potenziali dovuti alla mancanza di specificità per l'AKI, al costo e alla natura eterogenea delle popolazioni di pazienti nei vari studi. NGAL è emerso come potenzialmente il più specifico per l'AKI precoce e inoltre sono ora disponibili numerosi test disponibili in commercio. È stato mostrato interesse per l'uso di pannelli di biomarcatori, che consentono una migliore sensibilità, anche se a un costo più elevato. L'analisi della proteomica urinaria è stata utilizzata come tecnica investigativa per AKI negli ultimi dieci anni, ma le diverse popolazioni e la mancanza di accecamento hanno ostacolato i primi studi. Un recente documento ha utilizzato tecniche sviluppate dai collaboratori su questa proposta per migliorare le prestazioni dei test proteomici, con prestazioni impressionanti di questi test quando si osservano pazienti critici con AKI.

Un problema con la valutazione dell'utilità degli strumenti diagnostici o di screening per l'AKI nei malati critici è l'eterogeneità degli insulti patologici e l'imprevedibile decorso clinico precoce. Ciò porta a difficoltà nell'identificare i gruppi di controllo e nel catturare l'evoluzione dell'AKI. Proponiamo di studiare l'uso di questi nuovi biomarcatori e tecniche proteomiche nel gruppo più omogeneo di pazienti sottoposti a bypass cardiopolmonare. Ciò porta con sé i vantaggi di approfonditi test preoperatori con misurazioni di base stabili e un danno renale chiaramente definibile sotto forma di tempo di bypass. Si stima che l'insufficienza renale post-bypass che richieda RRT si verifichi nell'1,5-2% dei casi di innesto coronarico e in circa il 5% dei casi combinati di innesto/sostituzione valvolare; tuttavia, vi è un'incidenza molto più alta di AKI misurata dall'aumento della creatinina e/o dall'oliguria.

Come parte della tecnica operativa standard, le vesciche del paziente vengono cateterizzate prima dell'inizio dell'intervento e i primi 100 ml di urina eliminati saranno raccolti come campione di riferimento. Il sangue venoso verrà prelevato all'incannulamento con siero centrifugato e congelato per la successiva analisi di NGAL (e qualsiasi biomarcatore emergente di AKI di interesse). Verrà eseguito il prelievo di sangue con puntura del dito per l'analisi al punto di cura di base di NGAL / peptide natriuretico cerebrale utilizzando la piattaforma Alere.

I dettagli della condotta intraoperatoria saranno raccolti dal registro anestetico computerizzato e dai registri del perfusionista cardiaco, inclusa la tecnica anestetica (volatile/TIVA), la durata del bypass e le pressioni di perfusione sul bypass.

Quando nell'unità di terapia intensiva cardiaca (CICU) verranno raccolti ulteriori 100 ml di urina a 24 ore dopo l'induzione dell'anestesia ea 48 ore. Questo sarà un campione "pulito" (cioè non dall'urina che giace durante la notte). Saranno raccolti i valori di laboratorio di accompagnamento della creatinina sierica per la diagnosi di AKI e il confronto con i valori proteomici. Allo stesso punto il sangue verrà prelevato e conservato per NGAL così come misure con puntura del dito utilizzando point of care NGAL/BNP.

Verranno raccolte copie delle corrispondenti cartelle fisiologiche elettroniche di terapia intensiva per i dati relativi ai parametri cardiovascolari, alla diagnosi di AKI e all'uso di vasopressori. I punteggi APACHE-II saranno calcolati 24 ore dopo l'ammissione in aggiunta ai punteggi SOFA giornalieri. L'AKI sarà definito come AKIN stadio I (aumento della creatinina sierica >50% della misurazione basale e/o diuresi <0,5 ml/kg/ora per sei ore) o RRT fino a 48 ore dopo l'intervento. Gli esiti dei pazienti saranno registrati rispetto alla mortalità in CICU, mortalità a 90 giorni, necessità di RRT in corso, sviluppo di malattia renale cronica (passando da eGFR >60 ml/min/1,73 m2 pre-ammissione a eGFR <60 ml/min/1,73 m2 alla dimissione dall'ospedale).