Evaluatie van nieuwe biomarkers bij acuut nierletsel

De diagnose van acuut nierfalen is problematisch geweest, met een overzicht van 35 werkdefinities die in de literatuur worden gebruikt. Dit gebrek aan duidelijkheid leidde ertoe dat de ADQI-groep de terminologie van acuut nierletsel (AKI) creëerde. AKI is gebruikt om de basis te leggen voor zowel de RIFLE- als de AKIN-criteria, waarvan is aangetoond dat ze goed presteren bij het voorspellen van kritieke zorg en ziekenhuissterfte. Hun criteria zijn gebaseerd op het meten van verhogingen van serumcreatinine ten opzichte van de uitgangswaarden, en dit te vergelijken met op gewicht gebaseerde urinevolumes. Problemen met deze technieken liggen in het hebben van nauwkeurige basiscreatininewaarden, waarbij de MDRD-formule vaak onnauwkeurig blijkt te zijn. Er is ook kritiek geuit op het überhaupt gebruik van serumcreatinine, gezien de variatie met verschillende lichaamsmassasamenstellingen en vochtbalansstatus, evenals de relatief late stijging van AKI in vergelijking met het nut ervan bij chronisch nierfalen.

Veel nieuwe biomarkers zijn onderzocht in AKI, hetzij serum of urine (cystatine-C, Il-18, KIM-1, NGAL). De resultaten zijn gevarieerd, met mogelijke problemen als gebrek aan specificiteit voor AKI, kosten en de heterogene aard van patiëntenpopulaties in de verschillende onderzoeken. NGAL is naar voren gekomen als mogelijk de meest specifieke voor vroege AKI en daarnaast zijn er nu een aantal commercieel verkrijgbare assays beschikbaar. Er is interesse getoond in het gebruik van biomarkerpanelen, waardoor een verbeterde gevoeligheid mogelijk is, zij het tegen hogere kosten. Urinaire proteomische analyse is de afgelopen tien jaar gebruikt als onderzoekstechniek voor AKI, maar diverse populaties en gebrek aan verblinding belemmerden vroege studies. Een recent artikel gebruikte technieken die door medewerkers aan dit voorstel zijn ontwikkeld om de prestaties van proteomische assays te verbeteren, met indrukwekkende prestaties van deze assays bij het kijken naar ernstig zieke patiënten met AKI.

Een probleem bij het beoordelen van het nut van diagnostische of screeningtools voor AKI bij ernstig zieken is de heterogeniteit van pathologische beledigingen en het onvoorspelbare vroege klinische beloop. Dit leidt tot problemen bij het identificeren van controlegroepen en bij het vastleggen van de evolutie van AKI. We stellen voor om het gebruik van deze nieuwe biomarkers en proteomische technieken te onderzoeken in de meer homogene groep patiënten die een cardiopulmonale bypass ondergaan. Dit brengt de voordelen met zich mee van grondig preoperatief testen met stabiele basislijnmetingen en een duidelijk definieerbaar nierletsel in de vorm van bypass-tijd. Post-bypass nierfalen waarvoor RRT nodig is, komt naar schatting voor bij 1,5-2% van de gevallen van kransslagadertransplantatie en ongeveer 5% van de gevallen van gecombineerde transplantaat-/klepvervanging; er is echter een veel hogere incidentie van AKI, gemeten aan de hand van creatininestijging en/of oligurie.

Als onderdeel van de standaard operatietechniek worden de blazen van de patiënt gekatheteriseerd voorafgaand aan de start van de operatie en wordt de eerste 100 ml urine opgevangen als basismonster. Veneus bloed zal worden afgenomen bij canulatie met serum gesponnen en ingevroren voor latere analyse van NGAL (en eventuele opkomende biomarkers van AKI van belang). Er zullen bloedafnames via een vingerprik worden uitgevoerd voor baseline point-of-care-analyse van NGAL/brain-natriuretisch peptide met behulp van het Alere-platform.

Details van het intra-operatieve gedrag zullen worden verzameld uit het gecomputeriseerde anesthesiedossier en de dossiers van de hartperfusionist, inclusief de anesthesietechniek (vluchtig/TIVA), de duur van de bypass en de perfusiedruk op de bypass.

Op de Cardiac Intensive Care Unit (CICU) wordt 24 uur na inductie van de anesthesie en 48 uur nog eens 100 ml urine opgevangen. Dit is een 'schoon' monster (dus niet van urine die een nacht heeft gelegen). Begeleidende laboratoriumwaarden van serumcreatinine zullen worden verzameld voor de diagnose van AKI en vergelijking met proteomische waarden. Op hetzelfde punt wordt bloed afgenomen en opgeslagen voor NGAL en vingerprikmaatregelen met behulp van point of care NGAL/BNP.

Kopieën van de overeenkomstige elektronische ICU-fysiologische gegevens zullen worden verzameld voor gegevens met betrekking tot cardiovasculaire parameters, diagnose van AKI en gebruik van vasopressoren. APACHE-II-scores worden 24 uur na opname berekend naast de dagelijkse SOFA-scores. AKI wordt gedefinieerd als AKIN stadium I (toename van serumcreatinine >50% van basislijnmeting en/of urineproductie <0,5 ml/kg/uur gedurende zes uur) of RRT tot 48 uur na de operatie. Patiëntresultaten worden geregistreerd met betrekking tot CICU-mortaliteit, 90-dagen mortaliteit, behoefte aan doorlopende RRT, ontwikkeling van chronische nierziekte (overgaand van eGFR >60 ml/min/1,73 m2 pre-opname tot eGFR <60ml/min/1.73m2 bij ontslag uit het ziekenhuis).