Utvärdering av nya biomarkörer vid akut njurskada

Diagnosen akut njursvikt har varit problematisk, med en översikt som visar att 35 arbetsdefinitioner används i litteraturen. Denna otydlighet gav upphov till att ADQI-gruppen skapade terminologin för akut njurskada (AKI). AKI har använts för att ge grunden till både RIFLE- och AKIN-kriterierna, som har visat sig fungera väl för att förutsäga intensivvård och sjukhusdödlighet. Deras kriterier är baserade på att mäta ökningar av serumkreatinin från utgångsnivåer, och jämföra detta med viktbaserade urinvolymer. Problem med dessa tekniker ligger i att ha korrekta baslinjekreatininvärden, där MDRD-formeln ofta visar sig vara felaktig. Kritik har också riktats mot att använda serumkreatinin överhuvudtaget, med tanke på dess variation med olika kroppsmassasammansättningar och vätskebalansstatus, såväl som dess relativt sena ökning av AKI jämfört med dess användbarhet vid kronisk njursvikt.

Många nya biomarkörer har undersökts i AKI, antingen serum eller urin (cystatin-C, Il-18, KIM-1, NGAL). Resultaten har varierat, med potentiella problem som bristande specificitet för AKI, kostnader och den heterogena karaktären hos patientpopulationer i de olika studierna. NGAL har visat sig vara den potentiellt mest specifika för tidig AKI och dessutom finns ett antal kommersiellt tillgängliga analyser nu tillgängliga. Intresse har visats för användningen av biomarkörpaneler, vilket möjliggör förbättrad känslighet, om än till en högre kostnad. Urinproteomisk analys har använts som en undersökningsteknik för AKI under de senaste tio åren, men olika populationer och avsaknad av blindning försvårade tidiga studier. En färsk artikel använde tekniker utvecklade av medarbetare på detta förslag för att förbättra prestandan för proteomiska analyser, med imponerande prestanda för dessa analyser när man tittar på kritiskt sjuka patienter med AKI.

Ett problem med att bedöma användbarheten av diagnostiska eller screeningverktyg för AKI hos kritiskt sjuka är heterogeniteten hos patologiska förolämpningar och det oförutsägbara tidiga kliniska förloppet. Detta leder till svårigheter att identifiera kontrollgrupper och att fånga utvecklingen av AKI. Vi föreslår att man undersöker användningen av dessa nya biomarkörer och proteomiska tekniker i den mer homogena gruppen av patienter som genomgår kardiopulmonell bypass. Detta för med sig fördelarna med noggranna preoperativa tester med stabila baslinjemätningar och en tydligt definierbar njurpåverkan i form av bypass-tid. Post-bypass njursvikt som kräver RRT uppskattas förekomma i 1,5-2 % av fallen med kranskärlstransplantation och omkring 5 % av fallen med kombinerade transplantat/klaffersättningar; dock finns det en mycket högre förekomst av AKI mätt med kreatininstegring och/eller oliguri.

Som en del av standardoperativ teknik kateteriseras patientens urinblåsor innan operationen påbörjas och de första 100 ml tömda urinen kommer att samlas in som baslinjeprov. Venöst blod kommer att tas vid kanylering med serum spunnet och fryst för senare analys av NGAL (och eventuella nya biomarkörer av AKI av intresse). Fingerstickblodprov kommer att utföras för baslinjeanalys av NGAL/hjärnans natriuretisk peptid med hjälp av Alere-plattformen.

Detaljer om intraoperativt beteende kommer att samlas in från den datoriserade anestesijournalen och hjärtperfusionsjournalerna inklusive anestesiteknik (flyktig/TIVA), bypass-längd och perfusionstryck vid bypass.

På hjärtintensivvårdsavdelningen (CICU) kommer ytterligare 100 ml urin att samlas upp 24 timmar efter induktion av anestesi och 48 timmar. Detta kommer att vara ett "rent" prov (dvs inte från urin som ligger över natten). Medföljande laboratorievärden av serumkreatinin kommer att samlas in för diagnos av AKI och jämförelse med proteomvärden. Vid samma tidpunkt kommer blod att tas och lagras för NGAL samt fingersticksåtgärder med hjälp av vårdcentral NGAL/BNP.

Kopior av motsvarande elektroniska ICU fysiologiska register kommer att sammanställas för data som rör kardiovaskulära parametrar, diagnos av AKI och användning av vasopressorer. APACHE-II-poäng kommer att beräknas 24 timmar efter antagning utöver de dagliga SOFA-poängen. AKI kommer att definieras som AKIN stadium I (ökning av serumkreatinin >50 % av baslinjemätningen och/eller urinproduktion <0,5 ml/kg/timme under sex timmar) eller RRT upp till 48 timmar efter operationen. Patientutfall kommer att registreras med avseende på CICU-mortalitet, 90-dagarsmortalitet, behov av pågående RRT, utveckling av kronisk njursjukdom (förflyttning från eGFR >60ml/min/1,73m2 före antagning till eGFR <60ml/min/1,73m2 vid utskrivning från sjukhus).