Hodnocení nových biomarkerů u akutního poškození ledvin

Diagnostika akutního selhání ledvin byla problematická, v literatuře se používá přehled ukazující 35 pracovních definic. Tato nejasnost dala vzniknout skupině ADQI, která vytvořila terminologii akutního poškození ledvin (AKI). AKI bylo použito jako základ pro kritéria RIFLE a AKIN, u kterých bylo prokázáno, že fungují dobře při předpovídání kritické péče a nemocniční úmrtnosti. Jejich kritéria jsou založena na měření nárůstu sérového kreatininu od výchozích hladin a jejich porovnání s objemy moči na základě hmotnosti. Problémy s těmito technikami spočívají v přesných výchozích hodnotách kreatininu, přičemž vzorec MDRD se často ukazuje jako nepřesný. Kritika byla také vznesena proti použití sérového kreatininu vůbec, vzhledem k jeho variaci s různým složením tělesné hmoty a stavu rovnováhy tekutin, stejně jako jeho relativně pozdní nárůst AKI ve srovnání s jeho užitečností při chronickém selhání ledvin.

V AKI bylo zkoumáno mnoho nových biomarkerů, buď v séru nebo v moči (cystatin-C, IL-18, KIM-1, NGAL). Výsledky se lišily, potenciálními problémy byla nedostatečná specifita vůči AKI, cena a heterogenní povaha populací pacientů v různých studiích. NGAL se ukázal jako potenciálně nejspecifičtější pro ranou AKI a navíc je nyní k dispozici řada komerčně dostupných testů. Projevil se zájem o použití panelů biomarkerů, které umožňují zlepšenou citlivost, i když za vyšší cenu. Proteomická analýza moči byla používána jako vyšetřovací technika pro AKI v posledních deseti letech, ale různé populace a nedostatek zaslepení bránily časným studiím. Nedávná práce použila techniky vyvinuté spolupracovníky na tomto návrhu ke zlepšení výkonu proteomických testů s působivým výkonem těchto testů při pohledu na kriticky nemocné pacienty s AKI.

Problémem při posuzování užitečnosti diagnostických nebo screeningových nástrojů pro AKI u kriticky nemocných je heterogenita patologických inzultů a nepředvídatelný časný klinický průběh. To vede k potížím při identifikaci kontrolních skupin a při zachycení vývoje AKI. Navrhujeme prozkoumat použití těchto nových biomarkerů a proteomických technik u homogennější skupiny pacientů podstupujících kardiopulmonální bypass. To s sebou nese výhody důkladného předoperačního testování se stabilními základními měřeními a jasně definovatelným renálním poškozením ve formě doby bypassu. Selhání ledvin po bypassu vyžadující RRT se odhaduje u 1,5–2 % případů transplantace koronární tepny a přibližně 5 % případů kombinované náhrady štěpu a chlopně; nicméně je zde mnohem vyšší výskyt AKI měřený vzestupem kreatininu a/nebo oligurií.

Jako součást standardní operační techniky jsou pacientovy močové měchýře před zahájením operace katetrizovány a prvních 100 ml vyloučené moči bude odebráno jako základní vzorek. Venózní krev bude odebrána při kanylaci se sérem odstředěným a zmrazeným pro pozdější analýzu NGAL (a jakýchkoliv vznikajících biomarkerů AKI, které jsou předmětem zájmu). Pro základní analýzu NGAL/mozkového natriuretického peptidu s použitím platformy Alere bude proveden odběr krve z píchání do prstu.

Podrobnosti o intraoperačním chování budou získány z počítačového anestetického záznamu a záznamů kardioperfuzního lékaře, včetně anestetické techniky (volatile/TIVA), trvání bypassu a perfuzních tlaků při bypassu.

Na jednotce intenzivní péče o srdce (CICU) bude odebráno dalších 100 ml moči za 24 hodin po úvodu do anestezie a za 48 hodin. Bude to „čistý“ vzorek (tj. ne z moči ležící přes noc). Pro diagnostiku AKI a porovnání s proteomickými hodnotami budou shromážděny doprovodné laboratorní hodnoty sérového kreatininu. Ve stejném okamžiku bude odebrána a uložena krev pro NGAL a také měření píchnutí do prstu pomocí bodu péče NGAL/BNP.

Kopie odpovídajících elektronických fyziologických záznamů JIP budou shromažďovány pro údaje týkající se kardiovaskulárních parametrů, diagnózy AKI a použití vazopresorů. Skóre APACHE-II bude vypočítáno 24 hodin po přijetí navíc k denním skóre SOFA. AKI bude definována jako AKIN stadium I (zvýšení sérového kreatininu > 50 % výchozí hodnoty a/nebo výdej moči < 0,5 ml/kg/hod po dobu šesti hodin) nebo RRT do 48 hodin po operaci. Výsledky pacientů budou zaznamenávány s ohledem na mortalitu na JIP, 90denní mortalitu, potřebu pokračující RRT, rozvoj chronického onemocnění ledvin (pohyb z eGFR >60 ml/min/1,73 m2 předvstup na eGFR <60ml/min/1,73m2 při propuštění z nemocnice).