Comparez l'efficacité entre le traitement existant et le nouveau traitement (RDM)

Dans les camps de personnes déplacées situés le long de la frontière entre la Thaïlande et le Myanmar, la méfloquine et l'artésunate sont utilisés depuis 1992. Il a d'abord été étudié dans des essais, mais en 1994, il est devenu le traitement de première ligne pour tous les épisodes de paludisme à P. falciparum non compliqués dans la population non enceinte. L'efficacité in vivo d'un régime de 3 jours de méfloquine + artésunate (MAS3) a été surveillée régulièrement depuis son introduction en 1992. En 2009, Carrara et al ont résumé les taux de guérison ajustés par PCR in vivo au jour 42 et au jour 63 chez les patients traités avec MAS3 entre 1995 et 2005, ainsi que la sensibilité in vitro du parasite au MAS3 au cours de cette même période, et les changements dans nombre de copies de pfmdr1. La proportion de patients présentant une parasitémie persistant au jour 2 a augmenté de manière significative, passant de 4,5 % avant 2001 à 21,9 % après 2002 (p<0,001). Une clairance parasitaire retardée était associée à un risque accru de développer une gamétocytémie (AOR = 2,29 ; IC à 95 %, 2,00-2,69, p = 0,002). L'efficacité du MAS3 a diminué légèrement mais significativement (Hazards ratio 1,13 ; IC à 95 %, 1,07-1,19, p<0,001), bien que l'efficacité en 2007 soit restée bien dans des limites acceptables : 96,5 % (IC à 95 %, 91,0-98,7). La proportion d'infections causées par des parasites avec un nombre accru de copies de pfmdr1 est passée de 30 % (12/40) en 1996 à 53 % (24/45) en 2006 (p = 0,012, test de tendance).

Des preuves d'une sensibilité réduite aux artémisinines dans l'ouest du Cambodge ont été signalées pour la première fois en janvier 2007. La résistance à l'artémisinine s'est manifestée par un ralentissement marqué de la clairance parasitaire. À Pailin, au Cambodge, le temps médian d'élimination des parasites était de 84 heures contre 48 heures du côté thaïlandais de la frontière internationale avec le Myanmar après soit 2 mg/kg d'artésunate (AS) seul pendant 7 jours, soit 4 mg/kg d'AS pendant 3 jours. jours plus 25 mg/kg de méfloquine aux deux endroits. Une analyse plus récente des données de clairance parasitaire recueillies de manière prospective chez des patients atteints de paludisme hyperparasitémique non compliqué a montré une baisse progressive des taux de clairance parasitaire au cours de la dernière décennie suggérant un déclin suivant la même trajectoire que dans l'ouest du Cambodge mais avec un décalage de quelques années.

Les données d'expérience clinique recueillies en 2011 ont montré une baisse constante de l'efficacité du MAS3, bien que chez un petit nombre de patients. Nous avons observé cette tendance au cours des 10 dernières années. Il semble être lié à l'augmentation du nombre de copies du gène Pfmdr1 chez les hommes adultes. L'efficacité corrigée par PCR chez 43 patients était de 47,0 % (IC à 95 % 27,0-64,7), bien en deçà du seuil de 90% auquel l'OMS recommande de passer à un traitement alternatif. Cette baisse d'efficacité de la méfloquine + artésunate est probablement attribuable à une sensibilité réduite du parasite à la méfloquine. Les autres combinaisons à dose fixe disponibles dihydroartémisinine-pipéraquine (DP) sont la meilleure option pour remplacer la méfloquine-artésunate car on pense qu'elle reste efficace en présence d'un nombre élevé de copies de pfmdr1. De plus, le DP est administré une fois par jour et ne nécessite aucune modification diététique particulière pour assurer une absorption adéquate.

Cependant, d'autres groupes de la région ont documenté une bonne efficacité du MAS3. En d'autres termes, nous pensons qu'il y a une baisse d'efficacité, mais nous ne sommes pas sûrs de dire quelle est l'ampleur de cette baisse. Changer de politique est une tâche difficile et nous avons besoin de preuves plus nombreuses et plus solides de l'efficacité actuelle du MAS3. La meilleure conception pour éviter les biais de sélection est de faire un essai contrôlé randomisé de puissance adéquate et nous aimerions comparer MAS3 avec la prochaine génération ACT: DP. Nous avons déjà mené des études avec le DP et nous savons qu'il est sûr et efficace. Dans des études en laboratoire, nous avons constaté que ce traitement (DP) est plus efficace contre P.falciparum lorsqu'il présente une résistance à la méfloquine via une expression accrue du gène Pfmdr1. Nous pensons qu'il est temps de comparer à nouveau MAS3 et DP et de surveiller attentivement la réponse au traitement chez les patients présentant des signes de parasites résistants à la méfloquine. Par conséquent, nous proposons une étude pour évaluer dans un RCT suffisamment puissant MAS3 (la politique nationale actuelle pour la Thaïlande et couramment utilisée le long de la frontière) pour un remplacement potentiel, DP.

En raison d'un manque de patients atteints de paludisme dans les cliniques, l'essai a été interrompu. Il n'y aura pas d'autre analyse et/ou publication des résultats.