Vergleichen Sie die Wirksamkeit zwischen bestehender Behandlung und neuer Behandlung (RDM)

In Lagern für Vertriebene entlang der thailändisch-myanmarischen Grenze wird seit 1992 eine Kombinationstherapie mit Mefloquin und Artesunat eingesetzt. Es wurde zuerst in Studien untersucht, aber 1994 wurde es zur Erstlinienbehandlung für alle unkomplizierten P. falciparum-Malaria-Episoden in der nicht schwangeren Bevölkerung. Die In-vivo-Wirksamkeit einer dreitägigen Behandlung mit Mefloquin + Artesunat (MAS3) wurde seit seiner Einführung im Jahr 1992 regelmäßig überwacht. Im Jahr 2009 fassten Carrara et al. die in-vivo-PCR-korrigierten Heilungsraten an Tag 42 und Tag 63 bei Patienten zusammen, die zwischen 1995 und 2005 mit MAS3 behandelt wurden, sowie die in-vitro-Parasitenanfälligkeit gegenüber MAS3 während desselben Zeitraums und die Veränderungen in pfmdr1-Kopienzahlen. Der Anteil der Patienten mit Parasitämie, die an Tag 2 bestehen blieb, stieg signifikant von 4,5 % vor 2001 auf 21,9 % nach 2002 (p < 0,001). Eine verzögerte Parasiten-Clearance war mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Gametozytämie verbunden (AOR = 2,29; 95 % CI, 2,00–2,69; p = 0,002). Die Wirksamkeit von MAS3 nahm leicht, aber signifikant ab (Hazards Ratio 1,13; 95 % KI, 1,07-1,19, p < 0,001), obwohl die Wirksamkeit 2007 gut innerhalb akzeptabler Grenzen blieb: 96,5 % (95 % KI, 91,0–98,7). Der Anteil der Infektionen durch Parasiten mit erhöhter pfmdr1-Kopienzahl stieg von 30 % (12/40) im Jahr 1996 auf 53 % (24/45) im Jahr 2006 (p = 0,012, Trendtest).

Hinweise auf eine verringerte Empfindlichkeit gegenüber Artemisininen in Westkambodscha wurden erstmals im Januar 2007 gemeldet. Artemisinin-Resistenz zeigte sich durch eine deutliche Verlangsamung der Parasiten-Clearance. In Pailin, Kambodscha, betrug die mittlere Parasiten-Clearance-Zeit 84 Stunden im Vergleich zu 48 Stunden auf der thailändischen Seite der internationalen Grenze zu Myanmar nach entweder 2 mg/kg Artesunat (AS) allein für 7 Tage oder 4 mg/kg AS für 3 Tage Tage plus 25 mg/kg Mefloquin an beiden Stellen. Eine neuere Analyse von prospektiv bei Patienten mit unkomplizierter hyperparasitämischer Malaria gesammelten Parasitenbeseitigungsdaten hat einen fortschreitenden Rückgang der Parasitenbeseitigungsraten im letzten Jahrzehnt gezeigt, was auf einen Rückgang hindeutet, der dem gleichen Verlauf wie in Westkambodscha folgt, jedoch mit einer Zeitverzögerung von einigen Jahren.

Klinische Erfahrungsdaten aus dem Jahr 2011 haben einen stetigen Rückgang der Wirksamkeit von MAS3 gezeigt, wenn auch bei einer kleinen Anzahl von Patienten. Diesen Trend beobachten wir in den letzten 10 Jahren. Es scheint mit den erhöhten Kopien des Gens Pfmdr1 bei erwachsenen Männern zusammenzuhängen. Die PCR-korrigierte Wirksamkeit bei 43 Patienten betrug 47,0 % (95 % KI 27,0–64,7). weit unter der 90 %-Schwelle, bei der die WHO den Wechsel zu einer alternativen Behandlung empfiehlt. Dieser Rückgang der Wirksamkeit von Mefloquin + Artesunat ist wahrscheinlich auf eine verringerte Empfindlichkeit der Parasiten gegenüber Mefloquin zurückzuführen. Die anderen verfügbaren Kombinationen mit fester Dosis, Dihydroartemisinin-Piperaquin (DP), sind die beste Option, um Mefloquin-Artesunat zu ersetzen, da davon ausgegangen wird, dass es bei Vorhandensein hoher pfmdr1-Kopienzahlen wirksam bleibt. Darüber hinaus wird DP einmal täglich verabreicht und erfordert keine spezielle Ernährungsumstellung, um eine angemessene Absorption sicherzustellen.

Andere Gruppen in der Gegend haben jedoch eine gute Wirksamkeit von MAS3 dokumentiert. Mit anderen Worten, wir glauben, dass die Wirksamkeit nachlässt, trauen uns aber nicht, das Ausmaß dieses Rückgangs zu sagen. Eine Änderung der Politik ist eine schwierige Aufgabe, und wir brauchen mehr und stärkere Beweise für die derzeitige Wirksamkeit von MAS3. Das beste Design zur Vermeidung von Selektionsverzerrungen ist die Durchführung einer randomisierten Kontrollstudie mit ausreichender Power, und wir möchten MAS3 mit der ACT der nächsten Generation vergleichen: DP. Wir haben bereits Studien mit DP durchgeführt und wissen, dass es sicher und wirksam ist. In Laborstudien fanden wir heraus, dass diese Behandlung (DP) wirksamer gegen P.falciparum ist, wenn sie über eine erhöhte Expression des Pfmdr1-Gens eine Resistenz gegen Mefloquin aufweist. Wir denken, dass es an der Zeit ist, MAS3 und DP erneut zu vergleichen und das Ansprechen auf die Behandlung bei Patienten mit Anzeichen von Mefloquin-resistenten Parasiten sorgfältig zu überwachen. Daher schlagen wir eine Studie vor, um in einem angemessen fundierten RCT MAS3 (der aktuellen nationalen Politik für Thailand und routinemäßige Verwendung entlang der Grenze) einen potenziellen Ersatz, DP, zu bewerten.

Aufgrund eines Mangels an Malariapatienten in den Kliniken wurde die Studie abgebrochen. Eine weitere Analyse und/oder Veröffentlichung der Ergebnisse erfolgt nicht.