Confronta l'efficacia tra il trattamento esistente e il nuovo trattamento (RDM)

Nei campi per sfollati situati lungo il confine tra Thailandia e Myanmar, la terapia combinata con meflochina e artesunato è in uso dal 1992. È stato studiato per primo negli studi, ma nel 1994 è diventato il trattamento di prima linea per tutti gli episodi di malaria da P. falciparum non complicati nella popolazione non gravida. L'efficacia in vivo di un regime di 3 giorni di meflochina + artesunato (MAS3) è stata monitorata regolarmente sin dalla sua introduzione nel 1992. Nel 2009 Carrara et al. hanno riassunto i tassi di guarigione aggiustati per PCR in vivo al giorno 42 e al giorno 63 in pazienti trattati con MAS3 tra il 1995 e il 2005, nonché la suscettibilità del parassita in vitro a MAS3 durante lo stesso periodo e i cambiamenti nella numero di copie di pfmdr1. La percentuale di pazienti con parassitemia persistente al giorno 2 è aumentata significativamente dal 4,5% prima del 2001 al 21,9% dopo il 2002 (p<0,001). La rimozione ritardata del parassita è stata associata ad un aumentato rischio di sviluppare gametocitemia (AOR = 2,29; 95% CI, 2,00-2,69, p = 0,002). L'efficacia di MAS3 è diminuita leggermente ma significativamente (rapporto di rischio 1,13; IC 95%, 1,07-1,19, p<0,001), sebbene l'efficacia nel 2007 sia rimasta ben entro limiti accettabili: 96,5% (95% CI, 91,0-98,7). La proporzione di infezioni causate da parassiti con numero di copie pfmdr1 aumentato è passata dal 30% (12/40) nel 1996 al 53% (24/45) nel 2006 (p = 0,012, test per tendenza).

La prova di una ridotta suscettibilità alle artemisinine nella Cambogia occidentale è stata segnalata per la prima volta nel gennaio 2007. La resistenza all'artemisinina si manifestava con un marcato rallentamento della clearance del parassita. A Pailin, in Cambogia, il tempo medio di eliminazione del parassita è stato di 84 ore rispetto alle 48 ore sul lato tailandese del confine internazionale con il Myanmar dopo 2 mg/kg di artesunato (AS) da solo per 7 giorni o 4 mg/kg AS per 3 giorni più 25 mg/kg di meflochina in entrambe le sedi. Un'analisi più recente dei dati sull'eliminazione dei parassiti raccolti in modo prospettico in pazienti con malaria iperparassitamica non complicata ha mostrato un progressivo declino dei tassi di eliminazione dei parassiti nell'ultimo decennio, suggerendo un declino che segue la stessa traiettoria della Cambogia occidentale ma con un ritardo di alcuni anni.

I dati sull'esperienza clinica raccolti nel 2011 hanno mostrato un costante calo dell'efficacia di MAS3, anche se in un piccolo numero di pazienti. Abbiamo osservato questa tendenza negli ultimi 10 anni. Sembra essere correlato all'aumento delle copie del gene Pfmdr1 nei maschi adulti. L'efficacia PCR corretta in 43 pazienti è stata del 47,0% (95% CI 27,0-64,7), ben al di sotto della soglia del 90% alla quale l'OMS raccomanda di passare a un trattamento alternativo. È probabile che questo declino dell'efficacia di meflochina + artesunato sia attribuibile alla ridotta suscettibilità del parassita alla meflochina. L'altra combinazione a dose fissa disponibile diidroartemisinina-piperachina (DP) è l'opzione migliore per sostituire meflochina-artesunato poiché si ritiene che rimanga efficace in presenza di un elevato numero di copie di pfmdr1. Inoltre DP viene somministrato una volta al giorno e non necessita di particolari modifiche dietetiche per garantire un assorbimento adeguato.

Tuttavia altri gruppi della zona hanno documentato una buona efficacia del MAS3. In altre parole, pensiamo che ci sia un calo di efficacia, ma non ci sentiamo sicuri di dire quale sia l'entità di questo calo. Cambiare politica è un compito difficile e abbiamo bisogno di prove maggiori e più forti dell'attuale efficacia del MAS3. Il miglior progetto per evitare bias di selezione è eseguire uno studio di controllo randomizzato adeguatamente potenziato e vorremmo confrontare MAS3 con l'ACT di prossima generazione: DP. Abbiamo già condotto studi con DP e sappiamo che è sicuro ed efficace. In studi di laboratorio abbiamo scoperto che questo trattamento (DP) è più efficace contro P.falciparum quando mostra resistenza alla meflochina attraverso una maggiore espressione del gene Pfmdr1. Riteniamo che sia opportuno confrontare nuovamente MAS3 e DP e monitorare attentamente la risposta al trattamento nei pazienti con segni di parassiti resistenti alla meflochina. Pertanto, proponiamo uno studio per valutare in un RCT MAS3 (l'attuale politica nazionale per la Thailandia e abitualmente utilizzato lungo il confine) adeguatamente potenziato un potenziale sostituto, DP.

A causa della mancanza di pazienti affetti da malaria nelle cliniche, il processo è stato interrotto. Non ci saranno ulteriori analisi e/o pubblicazioni dei risultati.