Vergelijk de effectiviteit tussen bestaande behandeling en nieuwe behandeling (RDM)

In kampen voor ontheemden langs de grens tussen Thailand en Myanmar wordt sinds 1992 combinatietherapie met mefloquine en artesunaat gebruikt. Het werd voor het eerst in proeven bestudeerd, maar in 1994 werd het de eerstelijnsbehandeling voor alle ongecompliceerde P. falciparum-malaria-episodes bij de niet-zwangere bevolking. De in vivo werkzaamheid van een 3-daags regime van mefloquine+artesunaat (MAS3) is sinds de introductie in 1992 regelmatig gecontroleerd. In 2009 vatten Carrara et al. de in vivo PCR-gecorrigeerde genezingspercentages samen op dag 42 en dag 63 bij patiënten die tussen 1995 en 2005 met MAS3 werden behandeld, evenals de in-vitro parasitaire gevoeligheid voor MAS3 gedurende diezelfde periode, en de veranderingen in pfmdr1-kopie-aantallen. Het percentage patiënten met parasitemie dat op dag 2 aanhield, nam significant toe van 4,5% vóór 2001 tot 21,9% na 2002 (p<0,001). Vertraagde klaring van de parasiet ging gepaard met een verhoogd risico op het ontwikkelen van gametocytemie (AOR = 2,29; 95% BI, 2,00-2,69, p = 0,002). De werkzaamheid van MAS3 nam licht maar significant af (Hazards ratio 1,13; 95%-BI 1,07-1,19, p<0,001), hoewel de werkzaamheid in 2007 ruim binnen aanvaardbare grenzen bleef: 96,5% (95% BI, 91,0-98,7). Het aandeel infecties veroorzaakt door parasieten met een verhoogd aantal pfmdr1-kopieën steeg van 30% (12/40) in 1996 tot 53% (24/45) in 2006 (p = 0,012, test op trend).

Bewijs van verminderde gevoeligheid voor artemisinines in West-Cambodja werd voor het eerst gemeld in januari 2007. Resistentie tegen artemisinine manifesteerde zich door een duidelijke vertraging van de klaring van parasieten. In Pailin, Cambodja, was de mediane tijd voor het opruimen van de parasiet 84 uur, vergeleken met 48 uur aan de Thaise kant van de internationale grens met Myanmar na ofwel 2 mg/kg artesunaat (AS) alleen gedurende 7 dagen ofwel 4 mg/kg AS gedurende 3 dagen. dagen plus 25 mg/kg mefloquine op beide locaties. Een recentere analyse van gegevens over de klaring van parasieten die prospectief zijn verzameld bij patiënten met ongecompliceerde hyperparasitaire malaria, heeft een progressieve afname van de klaringspercentages van parasieten in de afgelopen tien jaar aangetoond, wat suggereert dat een afname hetzelfde traject volgt als in West-Cambodja, maar met een vertraging van een paar jaar.

Klinische ervaringsgegevens verzameld in 2011 hebben een gestage afname van de werkzaamheid van MAS3 aangetoond, zij het bij een klein aantal patiënten. Deze trend zien we de afgelopen 10 jaar. Het lijkt verband te houden met de toegenomen kopieën van het gen Pfmdr1 bij volwassen mannen. De PCR-gecorrigeerde werkzaamheid bij 43 patiënten was 47,0% (95% BI 27,0-64,7), ruim onder de drempel van 90% waarbij de WHO aanbeveelt over te stappen op een alternatieve behandeling. Deze afname van de werkzaamheid van mefloquine + artesunaat is waarschijnlijk toe te schrijven aan een verminderde gevoeligheid van de parasiet voor mefloquine. De andere beschikbare vaste dosiscombinaties dihydroartemisinine-piperaquine (DP) is de beste optie om mefloquine-artesunaat te vervangen, aangezien men denkt dat het effectief blijft in de aanwezigheid van hoge pfmdr1-kopie-aantallen. Bovendien wordt DP eenmaal daags toegediend en is er geen speciale aanpassing van het dieet nodig om een ​​adequate absorptie te garanderen.

Andere groepen in het gebied hebben echter een goede werkzaamheid van MAS3 gedocumenteerd. Met andere woorden, we denken dat de werkzaamheid afneemt, maar we durven niet te zeggen wat de omvang van deze afname is. Het veranderen van beleid is een moeilijke taak en we hebben meer en sterker bewijs nodig van de huidige doeltreffendheid van MAS3. Het beste ontwerp om selectiebias te voorkomen, is door een voldoende aangedreven gerandomiseerde controleproef uit te voeren en we willen MAS3 graag vergelijken met de volgende generatie ACT: DP. We hebben al studies uitgevoerd met DP en we weten dat het veilig en effectief is. In laboratoriumstudies ontdekten we dat deze behandeling (DP) effectiever is tegen P.falciparum wanneer het resistentie vertoont tegen mefloquine via verhoogde expressie van het Pfmdr1-gen. We denken dat het tijd is om MAS3 en DP opnieuw te vergelijken en zorgvuldig te controleren op de respons op de behandeling bij patiënten met tekenen van mefloquine-resistente parasieten. Daarom stellen we een studie voor om in een voldoende aangedreven RCT MAS3 (het huidige nationale beleid voor Thailand en routinematig gebruik langs de grens) te evalueren naar een mogelijke vervanging, DP.

Vanwege een gebrek aan malariapatiënten in de klinieken werd de proef beëindigd. Er zal geen verdere analyse en/of publicatie van de resultaten plaatsvinden.